公立医院改革：回归公益性

破解“以药养医”模式

东南网－福建日报9月15日讯（记者 林智岚）

“公立医院改革，就是要推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决‘以药养医’问题。”福建医科大学公共卫生学院社区卫生与全科医学系主任郑振佺说。

长期以来，我国实行“以药补医”政策，政府投入比例太低，医院收入主要来源于诊疗收入和药品加成收入。而以医务人员特殊劳务为主的诊疗收入又相对偏低，导致公立医院盲目增加药品销售比例获得运行补偿，出现背离公益性现象。

“以药养医”直接导致看病贵。医院药房在整个药品零售市场上起着哄抬物价的作用，因其占据着药品零售市场85％的份额，使广大药品生产厂家、药品零售商不敢忽视，只有投其所好，为其量身定价。结果是，药价从生产源头开始大幅虚高，在进入医院药房之前，早已翻了几番。然后，医院药房又在其价格上加价15％向广大患者销售。 医院一方面吃着补贴，另一方面又拿着药品的高额利润。

此外，公立医院改革阻力大，还在于体制权责不明，卫生行政部门既是公立医院的主办方，又是监督者。落实管办分开，首先公立医疗机构要真正建立健全独立法人制度。行政化和商业化的组合扭曲了公立医院的行为，致使其社会公益化淡化，而正常发展空间也被挤压。

郑振佺谈到，改革开放之后，虽然政府财政对医院补助的绝对值在逐年增加，但其占医院总收入的比重却逐年减少。财政对省级公立医院的拨补平均从2006年的1104.05万元上升到2008年的1657.45万元，增加了500多万元；但这三年在职人员的薪酬却从4676.27万元增加到6390.46万元，增加了近2000万元，将近财政补助增加额的4倍。

越基层的医疗机构，其药品收入占总收入的比例越大，药品收入承担着支付大部分人员工资的重责。对于乡镇卫生院和社区卫生服务中心，政府补助主要用于公共卫生建设，其发展主要靠医疗业务来维持。

郑振佺认为，政府应认识到增加对医院投入的意义。有研究显示，每增加对医院100元的外部投入，可以减少社会666元的药品费用负担。这种作用正是公共财政的主要职责之一，也是发达国家抑制药品费用的成功经验。应全面实行医疗和药品分开核算，全面建立补偿机制，通过改革来理顺关系，对医疗服务成本标准进行统一的量化计算，进而使医院盈亏水平得以衡量。

按经济学理论，价格=成本+利润，成本=生存成本+发展成本。但是，目前的医疗服务收费方式，是根据本项目成本加成其各自的规定比率（利润），即医疗项目的成本越高，利润越大。这样，医院在追求利润的经营理念指导下，管理的目的可能是增加成本，如购买几百上千万元的进口医疗器械，使用一次性昂贵医疗器械，使用大量贵重药品等，由此引发药物虚高定价、医用生物替代品层层加价等现象，医院方非但不主动抵制，还乐而为之。而且同级医疗单位之间无序竞争，多是争相引进先进的医疗设备，重复配置、资源浪费，而由此造成的经济损失都转嫁到患者头上。

对此，郑振佺建议政府要做好区域规划，一方面，为了确保公立医院的规模效益以及建设标准与当地社会经济发展水平相适应，必须对公立医院的建设规模和标准进行严格控制与管理，防止过度发展。另一方面，政府还要注意控制公立医院的数量，降低公立医院的比例，注意发展社区卫生服务机构。应该根据区域卫生规划，合理布置政府开办的公立医院，鼓励民营资本开办医院，尤其是采用比较明确的诊治技术治疗疾病的专科医院，促进资源合理配置。