揭秘：“三明医改”为何能成？

（新华全媒头条·关注医改）揭秘：“三明医改”为何能成？

新华网福州２月６日电（记者孟昭丽、董建国）医改怎么花钱是一个大问题，各地情况不同，难处也不一。经过两年多的推进，福建三明医改如今在全国“火”啦。

那么，三明医改是如何花钱，钱流向何处，又是如何把钱用到最需要的地方？新华社记者最近专访了三明市委常委、宣传部长、深化医改小组组长詹积富，请他细致地“算笔账”。

药钱，怎么降？

记者：药钱贵在哪里？

詹积富：改革前，我们对药品流通领域进行了摸底，发现药品企业通过省外企业倒票，省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得１５％的药品加价，配送企业获得６％左右的配送费，医药代表获得２０％左右推销费，医生获得３０％左右的处方回扣费，省外倒票公司获得１０％左右的倒票费。

药价虚高直接导致了医疗资源的严重浪费，让患者更是雪上加霜。患者花了不少冤枉钱，吃了不少冤枉药，打了不少冤枉针，吊了不少冤枉瓶，过度检查、过度用药、过度治疗的现象普遍存在。

我觉得，医改中增加政府投入非常重要，但眼下堵住医疗资源的浪费更为重要。只有堵住浪费，遏制药价虚高、药品回扣，医生的高价药、大处方才会消失，才会从目前的“为钱而药”转到“为病而药”。否则投入再多也是无底洞，根本起不到效果。

记者：怎么降药价？

詹积富：这就要建机制。三明医改一开始就定下了“三个回归”的目标：公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能。为此，可谓下了苦功，打出“组合拳”，对全市县级以上２２家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面进行了综合改革。比如药品采购方面，三明对药品和耗材的采购建立统一的隔离制度，公立医院采购限价目录内的药品由市医管中心负责配送和结算工作，这样一来，就切断了医院与药品的利益链条。

记者：药价降下来了吗？

詹积富：如今，三明实行药品限价采购改革后，药品水分不断挤掉，比如依西美坦从６５７元降到１３６元，头孢硫脒从２５６元降到６０元，每盒奥美拉唑钠从２５６元降到７．８元。现在，福建、宁夏、新疆实施药品集中采购“两票制”政策，药品从出厂到配送企业再到医院，只开两次发票，减少了流通环节层层倒票加价，但由于只有个别省份实施，医药代表仍然可以通过跨省倒票洗钱，虚高的药价依然没有能真正挤掉。只有全国统一实施“两票制”，药价虚高、药品回扣问题才能真正遏制。

提高医生收入，钱从哪儿来？

记者：回归公益性后，公立医院的收入是否会减少？如何保证正常运转？

詹积富：公立医院“以药补医”的背后是有“苦衷”的，政府投入少、医生待遇低，医院想创收就只能实行药品加成，默许医生开大处方。要回归公益性质，就必须转换运行机制，并明确政府的投入和监管机制。

三明提出，公立医疗机构的硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率则依靠体制机制创新。２０１３年，全市２２家医院财政补助收入３．４亿元，较上年增加１．６亿元，但增加的都是基建、大型设备购置等项目补助。

记者：三明医改的一大亮点，就是在全国首开先河，推行医院院长、医生（技师）年薪制，把医务人员的工资提升到当地社会平均工资的三到五倍。但一边是医院药品收入减少，一边是医务人员薪水增加，一多一少，钱从哪里出呢？医务人员收入如何得到保障？

詹积富：一定要解决激励机制问题，只有这根“指挥棒”正确了，才能使控制成本、提高质量、改善服务，成为公立医院院长和医务人员的内在动力。不光实现了年薪制，而且考核方法也有所调整。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标；对医务人员，则考核工作量和医德医风。

目前来看，个别医生收入是减少了，但多数医务人员收入却提高了。２０１１年，三明市２２家公立医院医药总收入是１６．９亿元，而医院的真正收入，也就是医务性收入只有６．７亿元。但到了２０１３年，总收入增长到２０．８６６亿元，更值得注意的是，医务性收入增加到１２．３８９５亿元。也就是说，通过改革，药品回扣部分的收入和医药代表的利润部分，都转变成了医院的阳光收入，这样，医院员工的收入就普遍提高了。医改以来，我们的医生非但没有流失，今年还新增了５００多名医生呢。

百姓花钱少了，是否可持续？

记者：公益性回归后，老百姓受益有多大？

詹积富：几个数字可以说明问题。

一个是医院的医药收入增幅大幅下降。２０１３年全市２２家医院医药收入较上年仅增长６．２５％，远低于全国２０％的平均增幅，其中药品、耗材收入不升反降，从２０１１年的１０．１５亿元下降到２０１３年的７．６９亿元。

第二是职工医保住院次均费用持续下降。２０１１年到２０１３年，次均住院费用从６５５３元下降到５０８４元，其中个人自付费用从１８１８元下降到１５１８元。

第三是医保扭亏为盈，保障能力增强。职工医保统筹基金从２０１０年亏损１．４３亿元，到２０１３年当期结余７５１７万元。

从一系列的数字上来看，三明医改后，人均药费大幅下降，医保报销比例上升，患者负担减轻，医务人员收入增加，滥用抗生素、大处方得到有效遏制。

记者：有人担心，这种“利好”是否可持续？

詹积富：改革只有进行时，没有完成时，由于部分改革措施是三明“单兵突进”，有时会面临陷入“改革孤岛”的压力。比如三明规范了药品招标采购和医生用药，一些药商有意绕开三明市场。在局部地区推行医用耗材采购改革也有颇多困扰，由于供应商相对较少且集中，若个别市场份额较小的地区实施限价采购，可能出现供应商宁愿放弃三明市场的现象。医改过程就是个利益博弈和调整的过程，只有全国各地共同推进，才能真正让老百姓受益。