南安基层医疗破除“以药养医”机制 生存状态发生变化

南安市在乡镇卫生院和村卫生所室实施药品零差价改革，破除“以药养医”机制，使这些基层医疗机构的生存状态发生了变化——

南安基层医疗机构的三张面孔

经过培训，洪濑卫生院的妇产科已成为“明星科室”。图为医生正为新生儿进行体检。

东南网5月15日讯（福建日报记者 赵锦飞 通讯员 侯锦超 黄瑜鹏 文/图）

南安市总人口150多万人，城关人口20多万，120多万人居住在各乡镇，26家乡镇卫生院、卫生服务中心和778家村卫生所（室）承担着基本医疗服务。

那么，医改后基层医疗机构的生存状态如何？它们面临着哪些困难，又如何破解难题？记者选取了三个点，听听基层医技人员的真实心声。

地处边远山区的翔云卫生院：

职工工资全部由市财政兜底，养家的压力少了，可如何壮大成难题，幸有乡贤助力，成立医疗发展基金会

南安有“四大山头”，翔云镇是其中之一，平均海拔600多米。

4月底，记者走进翔云镇卫生院时，该院医技综合楼正在加紧建设中。这是一栋地上4层、地下一层的建筑，投资超过400万元，预计将于今年10月投用。

目前，这家建于1970年的卫生院有职工27人。让院长刘俊源高兴的是，作为边远山区的一家卫生院，全部职工的工资由市财政兜底，这足以让其他院长艳羡。

“以前，医院生存靠药品。现在，我们卫生院年就诊人数1万多，住院人数2000左右，不搞以药养医后，有了基本公共卫生服务费补助。除了分配村卫生所外，近80万元的补助成了我们最主要的收入，保障医院正常运转没有问题。”刘俊源说。

但是，卫生院人才不断流失，却让刘俊源忧心忡忡。山区卫生院收入少，人均月工资才2000多元，留不住人才，27人中仅3人有中级职称。许多人削尖了脑袋往城里挤，这几年院里陆续走了五六人。而且，院里盖新楼，虽然政府补助了60万元，但是杯水车薪，基建项目让医院经费捉襟见肘。“没盖房还能凑合，一盖房问题就大了，人和楼是基层乡镇卫生院的两大困扰。”

肖景明医生毕业于华中科技大学临床医学专业，毕业后一直在翔云卫生院工作。

如何留住人才，如何盖楼添设备，令刘俊源犯愁。牵挂此事的还有当地出外打拼的商人，因为卫生院事关留守乡亲们的医疗服务水平。去年春节，翔云商会热心人士众筹成立了翔云卫生院医疗发展基金会，每年捐赠给卫生院20万元，用于添置更新医疗设备和培养人才。仅此一项，职工人均月工资预计可增加800元，这让许多年轻医护人员吃下“定心丸”。此外，基金会还捐助40万元，用于卫生院新楼建设。

南安市卫生局医政科科长洪清华说，翔云卫生院地处边远山区，政府财政兜底保障医务人员工资。但是，财政蛋糕就这么大，卫生院要发展，钱从何而来，人才如何留得住，一些乡镇卫生院利用民资突围，充盈基金蓄水池，如英都中心卫生院利用民资盖楼添设备，还成立了人才发展基金，提高待遇，这样留住人才不会是一句空话。

地处中心镇区的洪濑卫生院：

财政保障人员只占三成，收入高却无盈余，养家压力大，培训人才多亏有市人才基金提供补助，竞争力在逐步增强

洪濑中心卫生院以洪濑镇为中心，辐射康美镇、丰州镇等乡镇，服务20万人。这所甲类乡镇卫生院去年就诊人数超过10万人，住院7000多人，总收入达2500多万元。

即使如此，院长戴招韵并不轻松，因为全院130多名医务人员，财政保障人员只占三成，其余职工的工资要院里自己解决，因此卫生院收入不少，却没有多少盈余。尤其是破除以药养医后，药品加成收入只占院里总收入的三成，该如何养家？

除了做好基本公共卫生服务外，分级诊疗要有吸引力，病人愿意来看病，医务人员必须自身本领过硬，才能避免大医院对病人的虹吸效应。但是，乡镇卫生院对人才没有吸引力，卫技人员以大专毕业生为主，招不来，又留不住，210个岗位只有130多人，临床专业最缺人，这又加大了医生的工作强度，一个科室4个人，轮流值夜班，乡镇卫生院成了“没有假日的医院”。此外，年轻的大专毕业生没有经过10年的锤炼，很难独立上岗。以妇产科为例，有12名医务人员，年龄最小的是1992年的，可执业医师只有3位。

破除“以药养医”，给乡村医生带来了冲击。图为省新镇省东村村医王绍东正为患者抓药。

“如果不进行人事制度改革，目前乡镇卫生院引进人才的难度很大。现有医疗骨干又很少，一些医生连心肺复苏这样的急救技能都不会，难以吸引患者前来就诊。”戴招韵坦言，跟山区卫生院相比，养家的压力如影随形。还好，从2013年起，南安市人才基金每年拿出50多万元，为基层医疗机构的医护人员培训提供资金保障。

据悉，这两年来，受益于市人才基金的补助，南安全市近2000名医生和护士进行了“三基”培训，主要是培训心肺复苏、四大穿刺等技能。从今年开始，该基金将继续资助院前急救项目，提高乡镇卫生院医务人员的急救技能。

洪濑卫生院是培训的四个片区之一，上下半年各培训一次。院里的年轻人得到了学习的机会，医疗骨干开始脱颖而出。妇产科蔡玉渝医师参加妇幼健康技能比赛，一路杀出重围，荣获省一等奖、全国二等奖。 “多些培训和进修的机会，这才是我们基层医务人员最需要的。”出生于1981年的蔡玉渝说。有了蔡玉渝这张名片，妇产科去年接待住院分娩659人，这些产妇原来大部分要去市一级医院。

南安市卫生局副局长谢志平说，南安市通过人才基金杠杆，撬动现有资源升级，提高了乡镇卫生院对危重患者的抢救能力和成功率，如洪濑卫生院就成功抢救4例呼吸心跳骤停等患者，此前卫生院对此类患者连碰都不敢碰。一些科室还通过人才培训，闯出了名气，如洪濑的妇产科、省新卫生院的体外碎石中心，成为卫生院生存的重要砝码。

省东村第一卫生室：

药品收入没了，要收5元诊疗费，可有些村民不愿意，这导致病人少了，收入锐减。要适应冲击，必须向公共卫生服务转型

省新镇省东村第一卫生室，是南安市778家村卫生所（室）之一，村里就有1个卫生所、3个卫生室。

2012年，村卫生所室实施药品零差价后，村医王绍东的日子就有点不好过。前些年，每天看病的人有50多名，他年收入五六万元。但是，药品零差价后，并不是所有患者都愿意支付5元诊疗费，“患者看病一般就花10多元，收了5元诊疗费，病人下回就去其他诊所，村里有4家诊所。”

目前，王绍东的收入主要有药品加成补助，村医的津贴补助每年1200元，承担少量村民的公共卫生服务，这部分收入很少。去年，各项补贴1.1万元，再加上诊疗收入1万多元，他收入近3万元。

“与前几年相比，我的收入少了一大半，主要是病人少了，药品又没有了收入。这几年村医生存较困难，患者都去卫生院看病，那里可以报销医疗费，村卫生所没有优势。”王绍东说。更让他忧心忡忡的是，如果有了医患纠纷，不管对错，医生都要赔偿息事宁人。有些病人要求出诊，这多少可增加收入，尽管他投了15万元的医疗事故保险，可他宁愿病人到卫生室，也不愿冒着风险出诊。

洪清华说，南安在册乡村医生1135名，他们要适应药品改革带来的冲击。首先，自身改变很重要。市卫生协会每年分5期对乡村医生进行规范培训，每期10天，促进乡村医生向执业（助理）医师转变，目前已有274名乡医取得了执业（助理）医师资格。另外，要改变乡医目前生存状态，看病诊疗只是服务的一部分，更重要的是要向公共卫生服务转型。

让王绍东高兴的是，他取得了执业（助理）医师资格，腰杆子硬了，而且，从今年起，他承担村里1900多名村民的公共卫生服务，经费由市卫生局和乡镇卫生院按照服务的数量和质量进行绩效补助，每年可带来近万元的收入。他希望，村卫生室可以享受村级新农合普通门诊即时结报政策，这样就诊的人数就会大大增加，减少医患纠纷。

■有感而发>>>

自身强，生存才有道

破除以药养医，在造福广大患者的同时，也给基层医疗卫生机构生存带来了一定程度的冲击。今后，回归公益本质的基层医疗卫生机构路在何方，亟待破题。

近日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》，明确了提高体现医务人员劳务价值医疗服务价格的信息。这说明，以医技求生存，以服务促发展，将是基层医疗机构今后的努力方向。

然而，目前基层医疗机构普遍自身水平不高，一些医务人员连最基本的急救技能都不会，且待遇低，缺乏吸引力。这导致了一些基层医疗机构的生存发展陷入了困境。如何破解这些难题？组建医疗联合体，推动优质资源下沉，推进医保联动等，我省福州、周宁等地都做出了有益的尝试。

南安从自身实际出发，将医务人员培训纳入该市中长期人才发展规划纲要，专项资金有保障，有针对性地开展基层医技人员最缺乏的三基培训，建立乡村全科执业助理医师制度。他们还因地制宜，利用社会资金，成立人才发展基金，适当增加医务人员的收入，取得了一定成效。

目前，医改正迈向深水区，我省2015年《政府工作报告》中将推动分级诊疗制度作为改革一项重点。这是破解医疗资源分布不均衡的一项改革举措，即由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊，唯有如此，分级诊疗制度才能进入良性运转，否则转诊只是一句空话，基层医疗卫生机构的生存发展才更有空间。 然而，基层医疗服务单位改革涉及多方利益，任重道远。从这一点上看，南安为基层医疗卫生机构强身健体、推动其向公共卫生服务转型的探索，值得肯定和借鉴。