漳州形成“三位一体”运行方式 为大病患者进一步减负

政府主导，专业运作，漳州为大病患者进一步减负——

看大病：保障多了，负担少了

东南网4月27日讯（福建日报记者 黄如飞）家住龙海农村的洪先生，2015年因蛛网膜下腔出血就诊于漳州市175医院，先期治疗费40多万元，一家人的生活顿时陷入窘境。就在洪先生打算放弃治疗的时候，收到了漳州市城乡大病保险服务中心的补偿通知，这无疑是一场及时雨，通过该中心及龙海新农合的补偿，洪先生共拿到了24万多元的补偿款。

漳州市通过设立统一的城乡大病保险服务中心，实现对城镇职工大病补充医疗保险和城镇居民、农村居民大病补充医疗保险的一站式服务，形成医保中心、新农合管理中心和保险公司“三位一体”运行方式，截至今年4月20日，这一做法覆盖了全市457万名城镇职工和城乡居民，占漳州市总人口的90%以上，成功探索出了大病保险的“漳州模式”。

政府“四两拨千斤”

为进一步减轻城乡群众的大病医疗费用负担，漳州在全省率先开展商业保险机构承办城镇职工、城镇居民、农村居民等3大类人群的大病补充医疗保险工作，建立起“政府主导、商业保险运营、管办分离”的模式。“该模式的具体做法就是政府从基本保险基金中提取一定资金作为大病保险补充基金，按一定比例交给保险公司运作。”漳州市副市长兰万安介绍。

自2007年起，中国人民财产保险股份有限公司漳州市分公司（以下简称“人保财险”）接受漳州市政府委托，承办漳州市城镇职工大病补充医疗保险，并于2013年通过政府公开招投标的方式承办漳州市新农合大病补充医疗保险。截至2015年，大病补偿金额近2亿元，大病保险理赔近4万人次。

目前，漳州已建立“基本医疗保障为主、商业保险为补充”的多层次城乡居民医疗保障体系。城乡群众不用额外多交钱，便既能享受原来的基本医疗保障，又能拥有大病医疗保险服务。

群众看病得实惠

漳州市卫计委负责人告诉记者，引入商业保险后，漳州城镇职工和城乡居民医疗报销比例显著提高，大病补充补偿起付线从2012年的1.5万元下调为9000元，超过部分由商业保险机构按一定比例进行赔付，最高赔付比例达80%。住院报销封顶额从2012年25万元（含基本医疗保障）提高到40万元（含基本医疗保障）。同时，为了让更多群众受益，漳州还将报销范围从住院病人扩大到门诊，并进一步提高重特大病种补偿比例，将恶性肿瘤放化疗、重度尿毒症透析、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、肝硬化（失代偿期）、慢性心功能不全、重症肌无力、脑血管意外后遗症等10类可在门诊后续治疗的重特大门诊特殊病种，纳入到大病补充补偿范围，补偿比例为80%。

“大病保险帮我女儿捡回了一条命。”来自漳浦的郑素颜向记者感叹。

2014年12月的一天晚上，郑素颜家中意外失火，21岁的女儿黄秋虹被特重度烧伤。在一系列治疗中，黄秋虹得到新农合实际补偿金额12万元、新农合大病补充医疗保险赔付22万元。郑素颜说，治疗费用实在太多，幸亏有新农合，特别是加上大病补充医疗保险，减轻了不少负担。

兰万安说，从目前运行实际看来，大病补充医疗保险有效减轻了群众医疗费用负担。

推动可持续发展

为推动大病保险工作的可持续发展。在漳州市政府的支持下，人保财险投入350万元设立漳州市城乡大病保险服务中心，与漳州市医保中心合署办公，共同参与医疗费用的稽核管控和大病保险理赔服务。

漳州市引入风险调节机制，约定大病保险基金低于一定比例的赔付应返还基本医保或新农合管理基金，高于一定比例的赔付则由基本医保或新农合基金对公司进行补偿。

此外，漳州还不断强化监管力度，通过实时监控、日常巡查、联合稽核、专家审核等方式，促使基金使用更加安全。商业保险机构承办城镇职工和城乡居民大病补充医疗保险以来，全市共派出医疗专业人员2000余人次，抽查住院病历1万多份，进一步规范了定点医疗机构服务行为。

记者点评>>>

漳州探索大病补充医疗保险，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，有效减轻了城乡居民医疗费用负担。

漳州市大胆创新，引入商业保险机构承办城乡大病保险，有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，形成多方共赢局面。一方面，把大病保险中的业务管理职能由商业保险公司承办，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，集中精力搞好政策制订和监督管理，并充分借助商业保险机构现有遍布城乡的服务网点及规范化、专业化的服务团队，让广大群众享受到优质、高效的服务。另一方面，商业保险公司在保本微利运营的基础上，通过介入医保的运作，打响了品牌，开拓了市场。