医保基金怎么监管? 今后个人账户会减少？家庭共济开展如何？你关心的医疗保障问题都在这里

东南网1月20日讯（本网记者 卢金福）今日上午，福建省政府新闻办召开福建省“十四五”全民医疗保障专项规划和《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》新闻发布会。现场，福建省医保局相关处室负责人对“如何加强医保基金监管？”“《实施意见》出台后，个人账户是否会减少？”“家庭共济开展情况如何？”“福建将如何进一步开展药品、医用耗材集中采购？”等老百姓关心关注的问题进行了解答。

建设全省统一集中的智能监控系统

医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，“十四五”时期福建省将如何加强医保基金监管？福建省医保局基金管理处（政策法规处）处长张煊华表示，福建将从长远角度出发，建立健全严密有力的医保基金监管机制。建立健全协议管理、智能监测、行政检查“三位一体”监管体系。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性。

同时，全面建立智能监控制度。建设全省统一集中的智能监控系统，加强大数据的监测与应用，实现智能审核全覆盖，强化对定点医疗机构医保服务行为的引导和审核，实行全过程、网络化、不间断的实时监控。建立医药机构和参保人员医保信用承诺、信用记录、信用评价制度，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相结合。建立两定机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度，鼓励行业协会开展行业规范和自律建设。建立健全行刑衔接、行纪衔接机制，加强与公安、纪检等部门沟通协调，确保及时将涉嫌欺诈骗保违法违纪案件移送司法、纪检等部门。

此外，还将建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构及其工作人员的医疗服务行为、医药费用等数据信息。健全投诉举报机制，完善举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立基金监管曝光台，主动曝光重大典型案件。

通过降低普通门诊起付线、提高报销比例和封顶线等提高门诊待遇

《实施意见》出台后，有群众担心改革后的个人账户会减少。对此，福建省医保局待遇保障处处长罗仁夏表示，福建省关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要政策安排是通过“一降一升”功能转换，“一降”即降低个人账户划拨，“一升”即提升门诊待遇水平，完善职工医保门诊共济保障机制。

其中，降低个人账户划拨。在职人员个人账户，由原来按单位和个人缴费共同划入，改为仅由个人缴费划入，个人缴费标准不变；退休人员个人账户，由原来按个人退休金的一定比例划入，改为按定额划入，标准为实施改革当年平均养老金的2．5％。

提升门诊待遇水平。通过降低普通门诊起付线、提高报销比例和封顶线等提高门诊待遇，其中：起付线统一调整为当地全口径城镇单位就业人员平均工资的1％左右；报销比例在职人员统一提高至75％，退休人员统一提高至80％，在基层就诊的再提高10个百分点；封顶线提高到当地全口径城镇单位就业人员平均工资的25％左右。同时，统一调整设定29个门诊特殊病种。

“将分两年实施到位，做好前后政策衔接，稳妥推进改革。” 罗仁夏介绍道，2022年，在职人员个人账户单位缴费部分划拨比例先降低50％，退休人员个人账户划拨比例先降低1个百分点。同步提高门诊待遇保障水平。2023年底，全省统一执行到位。

推进并规范医保基金与医药企业直接结算 结算率达到99％以上

“十四五”期间，福建将如何进一步开展药品、医用耗材集中采购？张煊华表示，“十四五”期间，将继续坚持招采合一、量价挂钩的原则，完善药品、医用耗材阳光采购机制，形成国家、省级、跨区域联盟采购相互配合、协同推进的工作格局。扎实推进全国统一的医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统在福建落地应用，推进医疗器械（医用耗材）阳光采购结果全省共享，落实公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从平台采购，药品平台采购率达到95％以上、高值医用耗材平台采购率达到85％以上。

完善医保待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制，推进并规范医保基金与医药企业直接结算，结算率达到99％以上。持续开展国家和省级药品、高值医用耗材集中带量采购，药品集中带量采购达到500个以上、高值医用耗材达到10类以上。

此外，还将完善与集中采购相配套的激励约束机制政策，促进中选产品优先使用、合理使用，鼓励社会办医疗机构、药店参与集中采购。实施医药价格监测工程，建立全省公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，落实医药价格和招采信用评价制度，引导药品、医用耗材价格趋向合理。

全省已开通家庭共济账户67．8万户

据了解，2020年7月1日起，福建省推广个人账户家庭共济，参保职工从个人账户结余资金中划出部分资金建立家庭共济账户，用于家庭成员的健康综合保障，指定的家庭成员中属于福建省基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）参保对象的，都可以通过闽政通等手机ＡＰＰ申请办理个人账户家庭共济业务，并凭借医保电子凭证等载体，在省内各统筹区的定点医药机构使用共济账户资金。

罗仁夏介绍道，截至去年12月份，全省已开通家庭共济账户67．8万户（其中省内跨统筹区约占8％），全省职工医保个人账户资金划拨到家庭共济账户35亿元，家庭共济账户支出总金额3．45亿元，覆盖了住院、普通门诊、门诊特殊病种以及药店购药等多项医保业务。

住院分娩按病种支付 产前检查按人头支付

“人口老龄化是‘十四五’时期福建医保发展面临的主要挑战之一。” 张煊华表示，“十四五”期间，福建省医保领域将采取以下措施应对人口老龄化挑战：完善生育保险政策措施。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，做好生育保险生育医疗费用、生育津贴待遇保障。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。

稳步建立长期护理保险制度。目前，福建省已在福州开展长期护理保险试点工作，参保人数172．91万人，已有323名失能人员享受待遇。下一步，将总结提升福州市长期护理保险试点工作经验，按照国家统一部署逐步推广试点长期护理保险制度，力争基本形成适应福建经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，不断减轻失能群体负担。

提升医保适老服务水平。加强医保经办服务大厅和窗口建设，合理配备服务网点，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，畅通为老年人代办的线下渠道。推行医保“智能适老”，助力老年人跨越“数字鸿沟”，在全省统一部署建设医保公共服务“老年人关怀模式”模块，支持老年人更多享受智能化成果，更好融入智能社会。