厦门探索糖尿病“三师共管”中西医协同诊疗模式 已推广到全国114家医疗机构

东南网11月14日报道（福建日报记者 林泽贵 林丽明 通讯员 朱珊娜 罗超）

“血糖目前控制得还不错，无须再调药。”

“从舌象看，你湿热内蕴，肠胃再调理一下即可。”

“接下来，多吃五谷杂粮，控制植物蛋白的摄入！”

……

11月12日，在厦门大学附属第一医院，中医师杨叔禹、内分泌专科医师闫冰、健康管理师陈玲炫组成的“三师共管”团队，正对糖尿病患者林冬重新会诊。听完会诊结果，林冬悬着的心终于放了下来。

“三师共管”诊疗模式，是指由中医师、内分泌专科医师和健康管理师共同对糖尿病等慢性病患者进行健康管理。厦门大学附属第一医院教授杨叔禹于2012年牵头创立的这一新型糖尿病诊疗模式，不仅打通了中西医之间的壁垒，也大大减轻了患者的负担。

在省市卫健委的支持下，该诊疗模式目前已被推广至全国114家不同等级、不同类型的医疗机构，并发布我国首部《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南》，出版《糖尿病三师共管手册》《糖尿病适宜技术手册》等配套教材，为糖尿病防治提供了可复制、可推广的“福建经验”。

50岁的林冬，10年前被诊断患有Ⅱ型糖尿病。起初，他按时打胰岛素，血糖控制得还不错，但渐渐地，他出现了腹泻、心慌、睡眠障碍、情绪焦虑等多种并发症状。那段时间，他最怕下班回家，吃完饭就一大堆药等着，心理压力很大。

后来，林冬慕名来到厦门大学附属第一医院糖尿病“三师共管”门诊求助。内分泌专科医师先根据检查情况，将他服用的降糖药减少到4种。杨叔禹经过望闻问切“四诊合参”后，认为他属“痰湿内蕴”，并开具了中药方。健康管理师接力跟进，对他的血糖进行监测，并给予饮食、运动等方面的具体指导。

很快，林冬的血糖控制明显好转，入睡困难、腹泻等症状也得到明显改善。

以往，糖尿病患者的治疗经常被称为“犹如断了线的风筝”，患者离开医院后就得不到持续的照护和监测，等患者自觉不适再来诊查，往往已出现了各种并发症，治疗难度增加。而且，常规的治疗中，内分泌科医生一般更多关注血糖等指标，糖尿病带来的失眠、胃肠不好等并发症状，以及对患者后续饮食、运动的持续关注等重视不足。

“三师共管”诊疗模式，要求医护人员充分发挥中西医协同优势，为不同类型的糖尿病患者开展个性化、连续性诊疗服务。“‘三师共管’，实现了对患者的全程治疗和健康管护。”闫冰说，内分泌专科医师负责对患者疾病进行诊断，制订干预、治疗及监测方案；中医师则发挥中医特色优势，综合利用内治、外治及非药物疗法改善患者症状，整体改善患者身体状态；健康管理师则作为医患桥梁，引导患者正确用药，科学监测身体指标，并进行规律复诊。

“中西协同一起看，指标症状都要管。医生看病要有整体观，既要看病，更要看患病的人，不能‘只见树木不见森林’。”杨叔禹说，西医在控制血糖指标上立竿见影，中医则在解决症状、整体协调等方面优势明显，“三师共管”模式为中西医协同诊疗提供了一个很好的载体，有利于发挥各自的专长，为患者制定个体化诊疗方案。

引入“三师共管”模式后，安溪县中医院服务的600多名患者诊疗效果显著，糖化血红蛋白达标率由19.6%上升至57.9%，糖化血红蛋白不良率由45.8%下降至8.2%。据安溪县中医院院长李朝晖介绍，目前医院“三师共管”诊疗服务的中医药参与率为56%。

一项针对就诊于厦门大学附属第一医院、北京中医药大学厦门医院、福建中医药大学附属晋江中医院等7所医院“三师共管”患者的研究数据分析显示，“三师共管”实现了血糖控制效果、自我管理效果、生活质量与就医体验、基层糖尿病防治能力等4个方面的提高。

从全国开展糖尿病“三师共管”诊疗模式的部分数据来看，患者接受此项服务后临床症状均显著减少或程度减轻，各项理化检查指标也得到明显改善，糖尿病患者生存质量特异性量表积分指标持续稳定，平均改善幅度达26.37%。患者普遍反馈，睡眠障碍、胃肠不适、焦虑抑郁等糖尿病常见并发症在接受管理后得到明显改善。

早在2012年开始探索“三师共管”模式时，厦门市就将其作为推广分级诊疗的一大抓手。通过探索“医院—社区”一体化管理、上下联动模式，以糖尿病等常见慢病的防治为切入点，厦门初步实现了常见慢病患者日常管理下沉社区、优化医疗资源分布的目的。

通过信息化平台，“三师共管”模式在厦门推向基层时得以实现同质化。团队不仅实现了对糖尿病患者的不间断持续管理，为患者提供24小时在线实时问诊、咨询服务，还能及时了解患者院内检验、检查、用药等信息和院外自我血糖监测、饮食运动等信息，帮助患者进行早期干预，以及向上下级医院转诊。

2019年起，杨叔禹教授团队进一步优化“三师共管”诊疗模式。经过多年实践，在国家中医药管理局的支持下，先后在各级各类综合性医院、中医院，以及社区医疗服务中心等医疗机构进行试点探索。作为糖尿病“三师共管”诊疗模式发源地，省卫健委也在全省大力推进糖尿病“三师共管”试点工作。

目前，“三师共管”诊疗模式已走向全国。厦门大学附属第一医院党委书记郑林雄表示，将在实践中继续探索，总结经验，让更多患者受益。