探寻基层卫生改革新路子 长汀打造基层医改“升级版”

编者按：

长汀地处福建的西部山区，这样一个在福建省内还属欠发达的县城，在2014年居民县域内门诊和住院就医率却分别达到91.2%和86.5，初步形成“小病不出乡、大病不出县、疑难重症到大医院”的就医格局。2014年7月，国家卫生计生委卫生发展研究中心专门召开“长汀模式”研讨会；11月6日，龙岩市政府在长汀召开医改推进会，将长汀经验向全市推广，今年1月，福建省委书记尤权将长汀基层医改“一归口三下放”的做法写入中共福建省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制综合改革试点方案》（闽委发〔2015〕3号），来自全国10多个省共120多批次组团陆续到长汀参观学习……

当前，优质医疗资源大部分集中在中心城市，尤其集中在三级医院，三级医院对基层出现“双虹吸”现象（高水平医生和患者），而基层医改后的 “长汀模式”为何受到群众欢迎，充满活力？长汀医改在实践中摸索出了哪些路子？为此，记者进行了实地探访。

馆前卫生院医疗服务团队进村为老人服务

东南网8月17日讯（本网记者 陈楠 师锐）五间家化病房、干净整洁的地面、会客室、独立卫生间与小厨房、冷暖空调、有线电视、新生儿游泳池、专业抚触室……这里是长汀县濯田中心卫生院的产科，仅2014年就接纳住院分娩人数1034人。

在乡镇卫生院产科普遍萎缩，很多卫生院不再开设产科的时候，濯田卫生院的产科却一片红火。2014年，国家卫生委专家组考察长汀乡镇卫生院管理模式后坦言：“全国基层卫生院服务能力普遍萎缩的时候，只有这里一枝独秀。”而这一切都得益于2008年长汀县开始的基层卫生综合改革。

归口管理 政府角色在转变

长汀县遵循“政事分开、管办分离”原则，县政府将乡镇卫生院的人事、业务、经费以及干部任免等办医和管医职能，归由县卫生局代表县政府统一履行，县编办、人事、财政等部门对卫生院进行宏观指导，出台规定明晰职责权限和运行规则，赋予乡镇卫生院相应权力，并对卫生局负责。这样，政府的“角色”就从办医院为主转到管医院、管规划、管医疗资源均衡分布、管政策、管公平、管执法为主。

在初步建构起权力归口管理的卫生局（决策层）、自主经营的乡镇卫生院（执行层）和以第三方审计监管部门（监督层）为核心的基层医疗卫生机构法人治理基本框架中，决策层定位明晰，解决了行政部门权责不清与混乱造成的缺位越位错位等问题；通过简政放权，为乡镇卫生院提供了较为宽松的发展环境；通过权力归口，理顺了管理体制，使得政府层面的决策能够在乡镇卫生院迅速畅通地得到执行，保证了目标达成。

河田卫生院里，医生为儿童接种疫苗

三权下放 激发基层活力

“以前，我们基层卫生院人事决定权在县级编办，经营上实行收支两条线，工资由财政直接划到医护人员卡里，职工收入与业务水平、业务量无关，卫生院无论发展多好，收入全部上交，无论是集体还是个人都在吃‘大锅饭’，这样怎么会有积极性和活力呢？”长汀县卫生局副局长邱道尊介绍说。

从2009年起，长汀县将人事、分配、经营权下放18所乡镇卫生院，打破“大锅饭”体制。

人事权方面，通过增加调整编制数量、将聘用权下放至各乡镇卫生院、在编与非编人员同工同酬、将边远山区的乡村医生集中在乡镇卫生院统一管理等方式，鼓励基层机构通过优化人员配置来增加服务供给，提高服务能力。目前长汀县县卫生院近千名在岗人员中，4成为临聘人员。黄石金是四都卫生院的院聘医生，在编制上来说属于编外人员 ，就是这样一位编外医生由于综合技术好、业务量大，年收入超过10万元，由于工作出色，2011年被任免为院长助理。

分配权方面，允许基层医疗卫生机构自主分配收支结余，引导医务人员控制成本、提升质量和效率。打破“收支两条线+绩效比例限制”的工资模式，实行“财政补助、独立核算、自主分配”的新体制，让院长有了比较充分的资金支配权；县卫生局下拨的公共卫生经费等财政补助资金，按任务完成情况以购买服务的方式支付；卫生院内部实行严格的绩效考核，把经济核算与事业绩效有机结合，做到多劳多得，优绩优酬。2014年，长汀县卫生院职工平均月工资已增长到3688元，最高14329元，与最低2215元相差6.5倍。

经营权方面，鼓励各单位在保证基本医疗和公共卫生服务的前提下，根据当地条件和群众需求，在满足居民健康需求的前提下，形成以‘特色专科’为支点的发展模式，自主发展特色医疗专科。邱道尊介绍说，在长汀，许多卫生院还拓展了基本公共卫生服务范围，开展了居家养老的老年人健康增量服务、乡村医生签约服务等特色项目，在错位竞争中蓬勃发展。资料显示，长汀县参合居民到卫生院住院人数占比由2010年的43%增至2015年6月的50.5%，高出全国平均水平13.5个百分点。

新桥镇卫生院新建的精神病专科大楼

加强约束促监督 配套联动用活新农合

为防止卫生院借权逐利而出现过度医疗，让改革的收益真正为老百姓所享有，长汀县完善审计监督制度，强化部门监督约束和管理职责，开展了以审计部门为主导的定期巡查和以其他部门为辅助的不定期抽查，借助新农合的监管平台重点查处医疗卫生机构“不合理检查、不合理用药、不合理收费”。 并向社会公布监督结果，履行严厉的奖惩措施，实现了权力的有效制衡。

各乡镇卫生院都加强了内部管理，制定了与绩效奖励和评优相挂钩的约束考核细则，医疗费用得到有效控制。普通门诊、特殊门诊和住院次均费用分别控制在42.9元、93.6元和1274元，明显低于龙岩市平均水平。

政策有了，配套设施要跟上。长汀抓紧新一轮医改的良机，采取“适度超前，提前规划”方式进行建设。几年来，共投入各类建设发展资金1.41亿元，18个卫生院立项29个，基本完成可是标准化建设，大大改善了农民的就医环境。近年来，在获得省市配备的基本设备基础上，采取“社会捐、政府补、单位筹”的方式，新添设备267台，全部用于乡镇卫生院，有效提升了基层卫生的诊治能力。

在保证基层基础设施建设的同时，长汀县还用足用活新农合政策，充分利用新农合差别化补偿杠杆，引导农民就近治疗；将乡镇卫生院住院补偿、普通门诊统筹补偿和日次封顶分别提高到90%、60%和27.5元；借助新农合补偿“托底”，尝试推行“先诊疗后付费”，群众到卫生院先看病治疗后再付费，不需挂号费；针对高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病，确定卫生院22种常用药和村卫生所6种常用药“零支付”供药，县新农合中心对卫生院实行按诊日付费。

“相比于原来医保基金的包干政策，我们这种付费方式是新农合基金和居民负担的双减负。”龙岩市卫计委主任张美昌介绍说，以高血压治疗为例，新农合基金按诊日支付给卫生院诊疗费用为3元/天，而原来的包干政策是3000元/年，患者还要支付起付线和自付比例，现在群众一分钱不用花，新农合基金也节约了大量的资金，真是名副其实的“双赢”，可以大大减少‘以药养医’的现象。

张美昌透露，下一步长汀县的基层医改将继续充实卫生院治理框架、完善绩效考核的政策保证、制定科学合理的综合评价体系，打造“长汀模式升级版”。