福建医改进行时

1月9日，国家卫计委举行例行新闻发布会，解读国务院医改办等8部门日前发布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。

《意见》要求，公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。自2017年起，全国11个综合医改试点省（区、市）和200个公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，“两票制”是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

问　如何挤掉药价水分

流通环节压缩 中间加价减少

所谓“两票制”，是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

《通知》要求，药品生产、流通企业销售药品应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。流通企业购进药品应主动向生产企业索要发票。公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化的手段验证“两票制”。在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。

梁万年指出，过去药品从生产厂家到医疗机构存在很多环节，有的四票、五票，甚至更多，层层加码，抬高药价，销售到医疗机构。老百姓要多付钱，医保基金也要多付钱。“两票制”从流通领域入手，把环节压缩，中间的水分大大减少。药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，中间过程开两票，税务部门能够看到每一票到底加了多少价。有利于及时发现违规的开票，并予打击处理。

福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。2009年，在全省药品采购供应工作中认真执行“两票制”。福建省医保办药械采购配送监管处处长张煊华说，药品采购不再向流通企业招标，直接招生产企业，让生产企业与流通企业的责任连带起来。并实行统一配送，减少配送环节。同时确定，生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。明确两票之间配送费用的差价标准，实行“见二验一”，即看到第二票要检验第一票，看是不是执行“两票制”，看两票之间的差价是不是很大。通过监管，遏制挂票走票现象，规范药品流通。

张煊华说，福建公开遴选出11家基本药物配送企业作为全省基本药物的配送企业，规定各个采购片区配送企业不能超过10家。这促进了药品配送企业的整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，降低了流通成本。对于基本药物，取消分片配送模式，实行全省统一配送，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%。药价也随之降下来了。

福建还建立了医保医师代码库，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣。

问　如何遏制虚开发票

强化“两票制”查验 严查违规行为

张煊华说，药品流通的乱象需要多方共同治理。福建省新组建了福建省医保办。福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理等职责。《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》规定，药品耗材生产企业不执行“两票制”，通过代理商以底价包销、层层代理促销的，记入“黑名单”。药品耗材配送企业不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票洗钱，也记入“黑名单”。

梁万年说，药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况，作为药品企业投标中标和配送的条件。投标时企业必须要承诺实行“两票制”。在制作招标文件时，也要把“两票制”作为必备条件。医疗机构在进货时，不仅要求配送企业提供发票，还必须要求配送企业提供生产企业那一票，并进行验证。

国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫指出，国家税务总局今年开通了全国增值税发票查验平台。从1月1日起，对医院购进药品发票，所有单位和个人都可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等进行查验。

国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华认为，目前全国有12000家药品批发企业，通过推行“两票制”，未来会有一些不规范的企业面临淘汰。食品药品监管部门将把“两票制”执行情况纳入监管内容，在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，将把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。发现问题的，向当地的省级招采部门通报情况；涉嫌违反药品有关规定的，食药监部门将依法严肃查处并予以曝光。

问　如何保证药品供应

偏远地区可开三票 应急情况特殊对待

“两票制”实施后，会不会出现药品“断货”问题？《通知》要求，按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。

梁万年指出，允许一些特别偏远、交通不便的地方再开一次票，是为了保证这些地区的药品供应。但只能为乡镇卫生院或村级医疗卫生机构配送，边远地区的县级以上公立医疗机构还是要执行“两票制”。这个口子不能放得太大。

《通知》要求，各地、各部门要积极为“两票制”落地创造有利条件，破除地方保护，支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓等政策措施。

为保证“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《通知》还对一些特殊情况作了特别规定。一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。二是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急（抢）救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。三是对于麻醉药品和第一类精神药品的流通经营，仍按国家现行规定执行。(记者 白剑峰)

1月9日，国家卫计委举行例行新闻发布会，解读国务院医改办等8部门日前发布的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》。

《意见》要求，公立医疗机构药品采购中逐步推行“两票制”，鼓励其他医疗机构药品采购中推行“两票制”。自2017年起，全国11个综合医改试点省(区、市)和200个公立医院改革试点城市率先推行“两票制”。鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年指出，“两票制”是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

问 如何挤掉药价水分

流通环节压缩 中间加价减少

所谓“两票制”，是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

《通知》要求，药品生产、流通企业销售药品应当按照发票管理的有关规定，开具增值税专用发票或者普通发票，发票的购、销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。流通企业购进药品应主动向生产企业索要发票。公立医疗机构在药品验收入库时必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。公立医疗机构不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具由生产企业提供的进货发票的证据，以便互相印证。鼓励有条件的地区使用电子发票，通过信息化的手段验证“两票制”。在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”，是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，是净化流通环境、打击“过票洗钱”、强化医药市场监督管理的有效手段。

梁万年指出，过去药品从生产厂家到医疗机构存在很多环节，有的四票、五票，甚至更多，层层加码，抬高药价，销售到医疗机构。老百姓要多付钱，医保基金也要多付钱。“两票制”从流通领域入手，把环节压缩，中间的水分大大减少。药品从生产厂家到医院，医院进的是什么价，卖的是什么价，中间过程开两票，税务部门能够看到每一票到底加了多少价。有利于及时发现违规的开票，并予打击处理。

福建省作为综合医改的试点省份，在全国首个推行了“两票制”。2009年，在全省药品采购供应工作中认真执行“两票制”。福建省医保办药械采购配送监管处处长张煊华说，药品采购不再向流通企业招标，直接招生产企业，让生产企业与流通企业的责任连带起来。并实行统一配送，减少配送环节。同时确定，生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。明确两票之间配送费用的差价标准，实行“见二验一”，即看到第二票要检验第一票，看是不是执行“两票制”，看两票之间的差价是不是很大。通过监管，遏制挂票走票现象，规范药品流通。

张煊华说，福建公开遴选出11家基本药物配送企业作为全省基本药物的配送企业，规定各个采购片区配送企业不能超过10家。这促进了药品配送企业的整合，全省配送企业的数量由原来的200多家减少到目前的62家，降低了流通成本。对于基本药物，取消分片配送模式，实行全省统一配送，配送费用由原来的5%—8%降低为3%—5%。药价也随之降下来了。

福建还建立了医保医师代码库，从制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣。

问 如何遏制虚开发票

强化“两票制”查验 严查违规行为

张煊华说，药品流通的乱象需要多方共同治理。福建省新组建了福建省医保办。福建省医保办承担医疗保障相关政策的制定、医保基金的监督管理、医疗服务价格的谈判调整、药品耗材的联合采购配送和结算管理等职责。《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》规定，药品耗材生产企业不执行“两票制”，通过代理商以底价包销、层层代理促销的，记入“黑名单”。药品耗材配送企业不执行“两票制”，虚开增值税发票，帮助不法药商过票洗钱，也记入“黑名单”。

梁万年说，药品集中招标采购机构要将“两票制”的执行情况，作为药品企业投标中标和配送的条件。投标时企业必须要承诺实行“两票制”。在制作招标文件时，也要把“两票制”作为必备条件。医疗机构在进货时，不仅要求配送企业提供发票，还必须要求配送企业提供生产企业那一票，并进行验证。

国家税务总局货物劳务税司副巡视员张卫指出，国家税务总局今年开通了全国增值税发票查验平台。从1月1日起，对医院购进药品发票，所有单位和个人都可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等进行查验。

国家食品药品监管总局药化监管司司长丁建华认为，目前全国有12000家药品批发企业，通过推行“两票制”，未来会有一些不规范的企业面临淘汰。食品药品监管部门将把“两票制”执行情况纳入监管内容，在未来的日常检查、跟踪检查、飞行检查中，将把药品流通的货、账、票、款、证的一致性，作为重点检查内容。发现问题的，向当地的省级招采部门通报情况；涉嫌违反药品有关规定的，食药监部门将依法严肃查处并予以曝光。

问 如何保证药品供应

偏远地区可开三票 应急情况特殊对待

“两票制”实施后，会不会出现药品“断货”问题？《通知》要求，按照远近结合、城乡联动的原则，鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”。为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。

梁万年指出，允许一些特别偏远、交通不便的地方再开一次票，是为了保证这些地区的药品供应。但只能为乡镇卫生院或村级医疗卫生机构配送，边远地区的县级以上公立医疗机构还是要执行“两票制”。这个口子不能放得太大。

《通知》要求，各地、各部门要积极为“两票制”落地创造有利条件，破除地方保护，支持建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心，推进药品流通企业仓储资源和运输资源有效整合，多仓协同配送，允许药品流通企业异地建仓等政策措施。

为保证“两票制”平稳落地，保障药品及时有效供应，《通知》还对一些特殊情况作了特别规定。一是顺应现代药品企业发展趋势，对药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业药品的全资或控股商业公司(全国仅限1家商业公司)、境外药品国内总代理(全国仅限1家国内总代理)可视同生产企业。对药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。二是为应对自然灾害、重大疫情、重大突发事件和病人急(抢)救等特殊情况，紧急采购药品或国家医药储备药品，可实行特殊处理。三是对于麻醉药品和第一类精神药品的流通经营，仍按国家现行规定执行。

【在医药改革推进过程中，有关部门还必须同步推进药品流通领域改革，大大提高流通企业集中度，将众多处于少散乱状态的批发商和医药代表淘汰出局。医药改革是一块难啃的“硬骨头”，各种相关举措必须同时推进，这样才能有效排除既得利益黑手的干扰，最终让虚高的药价降下来，让老百姓真正得到实惠。】

近日，国务院医改办会同国家卫计委等部门联合下发通知，明确我国将在公立医疗机构药品采购中推广“两票制”，今年进一步扩大实施范围，争取2018年在全国推开。“两票制”即药品从生产企业到流通企业开一次发票、流通企业到医疗机构开一次发票，目的是压缩药品流通环节，使中间加价透明化，推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

“两票制”规定药品的流通环节只能开两次发票，也就是说，药品在流通领域转手，不能超过两次。“两票制”已在部分省份试点实施，效果非常明显。改革试点地区福建省三明市目前所有公立医疗机构实行最低价采购，严格执行“两票制”等相关规定，药品价格明显下降，一些药品价格降幅高达80%以上。

“两票制”之所以能快速降低药价，是因为这一改革举措对准了药价虚高问题的“病根”。药价虚高主要是由流通环节多造成的，目前药品从生产厂家到医疗机构大多要经过四票、五票，甚至更多，层层代理、层层加价。一些业内专家估算，按公立医院总药品使用量来进行计算，因流通环节多导致的虚高水分约占药价的30%左右。

在流通过程中虚高出的三成药价，都去哪了？这部分药价变成了医药流通企业的收益、医药代表的佣金，以及部分医院和医生的回扣。也正是在这部分虚高药价的支撑下，产生了大处方、大检查、大化验等过度医疗乱象。

针对医药流通领域的弊端，“两票制”对症下药，目前已在部分试点地区取得明显成效。但这并不意味着，有关医药改革就能一帆风顺地在全国取得实效。“两票制”改变了流通环节的利益分配格局，触动利益往往比触动灵魂还难，长期活跃在医药流通领域的既得利益者的干扰作用不可小视。

在我国，药品销售过程中，大部分生产企业采用代理销售模式。药品经过层层代理，销售到医院或零售药店，最终卖到患者手中时，价格已经翻几倍甚至十几倍。“两票制”改革针对的就是代理销售模式，压缩中间环节，让生产企业自主配送药品或仅选择一家批发企业直接供货到医院。据统计，全国目前药品批发企业的数量超过1.3万家，医药代表更是多如牛毛。据测算，实施“两票制”后，将有近七成药品经销商面临被淘汰的命运。这些代理销售模式“豢养”出的众多流通环节食利者，恐怕不会自甘退出，他们很可能伸出黑手以各种方式干扰“两票制”医药改革。

为了破除以药养医，近年我国公立医院探索实施了多项改革举措，其中包括药品集中招标采购制度。这一制度在实施初期确实产生了一定效果，但在药品生产企业与医疗机构通过“磨合”达成了新的默契和利益均衡之后，降下去的药价很快又涨了回去。以此为鉴，在“两票制”全面推开的过程中，要谨防既得利益者对改革举措的抵消作用，比如一些药品生产企业很可能与批发商达成默契，在出厂环节就大幅加价，为药品随后的流通环节留足“油水”。

“两票制”减少了药品流通环节，让流通过程透明，为降低药价奠定了基础。在医药改革推进过程中，有关部门还必须同步推进药品流通领域改革，大大提高流通企业集中度，将众多处于少散乱状态的批发商和医药代表淘汰出局。医药改革是一块难啃的“硬骨头”，各种相关举措必须同时推进，这样才能有效排除既得利益黑手的干扰，最终让虚高的药价降下来，让老百姓真正得到实惠。

在医药改革推进过程中，有关部门还必须同步推进药品流通领域改革，大大提高流通企业集中度，将众多处于少散乱状态的批发商和医药代表淘汰出局。医药改革是一块难啃的“硬骨头”，各种相关举措必须同时推进，这样才能有效排除既得利益黑手的干扰，最终让虚高的药价降下来，让老百姓真正得到实惠。

近日，国务院医改办会同国家卫计委等部门联合下发通知，明确我国将在公立医疗机构药品采购中推广“两票制”，今年进一步扩大实施范围，争取2018年在全国推开。“两票制”即药品从生产企业到流通企业开一次发票、流通企业到医疗机构开一次发票，目的是压缩药品流通环节，使中间加价透明化，推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

“两票制”规定药品的流通环节只能开两次发票，也就是说，药品在流通领域转手，不能超过两次。“两票制”已在部分省份试点实施，效果非常明显。改革试点地区福建省三明市目前所有公立医疗机构实行最低价采购，严格执行“两票制”等相关规定，药品价格明显下降，一些药品价格降幅高达80%以上。

“两票制”之所以能快速降低药价，是因为这一改革举措对准了药价虚高问题的“病根”。药价虚高主要是由流通环节多造成的，目前药品从生产厂家到医疗机构大多要经过四票、五票，甚至更多，层层代理、层层加价。一些业内专家估算，按公立医院总药品使用量来进行计算，因流通环节多导致的虚高水分约占药价的30%左右。

在流通过程中虚高出的三成药价，都去哪了？这部分药价变成了医药流通企业的收益、医药代表的佣金，以及部分医院和医生的回扣。也正是在这部分虚高药价的支撑下，产生了大处方、大检查、大化验等过度医疗乱象。

针对医药流通领域的弊端，“两票制”对症下药，目前已在部分试点地区取得明显成效。但这并不意味着，有关医药改革就能一帆风顺地在全国取得实效。“两票制”改变了流通环节的利益分配格局，触动利益往往比触动灵魂还难，长期活跃在医药流通领域的既得利益者的干扰作用不可小视。

在我国，药品销售过程中，大部分生产企业采用代理销售模式。药品经过层层代理，销售到医院或零售药店，最终卖到患者手中时，价格已经翻几倍甚至十几倍。“两票制”改革针对的就是代理销售模式，压缩中间环节，让生产企业自主配送药品或仅选择一家批发企业直接供货到医院。据统计，全国目前药品批发企业的数量超过1.3万家，医药代表更是多如牛毛。据测算，实施“两票制”后，将有近七成药品经销商面临被淘汰的命运。这些代理销售模式“豢养”出的众多流通环节食利者，恐怕不会自甘退出，他们很可能伸出黑手以各种方式干扰“两票制”医药改革。

为了破除以药养医，近年我国公立医院探索实施了多项改革举措，其中包括药品集中招标采购制度。这一制度在实施初期确实产生了一定效果，但在药品生产企业与医疗机构通过“磨合”达成了新的默契和利益均衡之后，降下去的药价很快又涨了回去。以此为鉴，在“两票制”全面推开的过程中，要谨防既得利益者对改革举措的抵消作用，比如一些药品生产企业很可能与批发商达成默契，在出厂环节就大幅加价，为药品随后的流通环节留足“油水”。

“两票制”减少了药品流通环节，让流通过程透明，为降低药价奠定了基础。在医药改革推进过程中，有关部门还必须同步推进药品流通领域改革，大大提高流通企业集中度，将众多处于少散乱状态的批发商和医药代表淘汰出局。医药改革是一块难啃的“硬骨头”，各种相关举措必须同时推进，这样才能有效排除既得利益黑手的干扰，最终让虚高的药价降下来，让老百姓真正得到实惠。

　　资料图。邱江波 摄

中新网1月9日电 国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年9日表示，2017年卫计委要全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市，按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他地区积极推进。

国家卫生计生委9日举行例行新闻发布会。有记者提问“2017年“两票制”的阶段性执行和落实的目标是什么？”对此，梁万年作出解答。

如何保证“两票制”政策文件落地？梁万年表示，做好票据管理、鼓励各地创造条件、加强监督检查力度、创造良好的社会舆论环境，让全社会都能够支持和理解这个措施。

他指出，文件上有明确要求，11个医改综合试点省份要推行“两票制”，另外200个公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”。2017年，卫计委要全力推进11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市，要按照“两票制”的要求来推行，也鼓励其他地区积极推进。

他进一步介绍，在整个实施过程中，2015年国务院办公厅曾经印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，特别鼓励各地结合实际，创造条件实行“一票制”，鼓励医疗机构和生产厂家直接结算药品费用，生产厂家和配送企业结算配送费用。有些大型企业，既生产，也有自己的配送，一票就到医疗机构了。特殊情况是允许三票的，特别是边远、交通不便的地方，但要杜绝四票。卫计委会分层次推进，力争在2018年在全国推开。要强调的是，这个政策主要是对公立医疗机构，对社会力量办医只是在文件中说鼓励推行。

原标题：分级诊疗的厦门探索

东南网1月1日讯（福建日报记者 杨珊珊 林世雄）作为全国公立医院改革的试点城市，同时也是分级诊疗制度改革的试点城市，厦门高度重视分级诊疗工作，从2012年起就开始不断探索。

2012年8月，厦门召开卫生系统公立医院改革推进会，由此拉开厦门分级诊疗的改革大幕。2012年11月28日，本报记者以《厦门医改探索引全国瞩目》为题，首次深入报道厦门在慢性病防治、分级医疗等方面的改革实践。

2013年2月27日本报以《厦门医改步入“深水区”》为题，报道厦门为引导患者分级就诊，出台的“取消药品加成，取消挂号费，调高诊察费”等政策，报道厦门提早两年实现在全市所有公立医院取消“以药补医”的医改成就。2014年9月14日，本报以《厦门：名专家下到社区，大医院办到社区》为题，报道了厦门分级诊疗的深入探索；此后，本报多次持续报道厦门分级诊疗的模式与经验。

“分级诊疗，慢病先行，带动常（常见病）、多（多发病）”是厦门分级诊疗改革坚持的思路和策略——以糖尿病、高血压病等慢病为切入点，厦门率先创建“糖友网”“高友网”，开展慢病一体化管理，结合“三师共管”（即大医院医生、社区医生、健康管理师），开创分级诊疗的“厦门模式”。如今，“医院放得下、社区接得住、百姓乐意去”的良性共赢局面在厦门已初步形成。

值得关注的是，厦门采取柔性引导、循序渐进的方式推进分级诊疗改革，不搞“一刀切”“一窝蜂”。而是从慢性病入手，以高血压、糖尿病为试点，突出完善慢性病患者的全程照护，辅之以医保、医药和医疗分级分类差别化综合引导政策，以利益导向引导慢性病患者分级诊疗。

基层医疗机构在自加压力的过程中，通过名医进社区“师带徒”等举措和激励机制，不断提高承受力和工作人员的积极性；“瘦身”后的公立医院则得以转型和重新定位，腾出精力更多地关注学科建设，打造领先特色学科。

分级诊疗成为厦门医改的一个切入口，撬动了医改的方方面面，不仅带动厦门大医院和基层医疗机构的绩效改革，最大化地提高医护人员的积极性，提升社区全科医生水平，也带动医疗服务价格的调整，适当地提高了技术含量高的医疗服务价格，降低了部分大型医疗设备检查治疗价格等。

2016年5月，厦门市慢性病防治中心成立，2016年首批选取冠心病、精神与心理疾病、肺癌、慢性胃肠病、乳腺疾病等9个病种作为分级诊疗扩增病种，同时设立专病防治中心，显然，分级诊疗改革在厦门还将有更多看头。

【不妨将主要精力投入到改革医疗体制、均衡配置医疗资源、扩大优质医疗涵盖面和提高医疗服务水平等环节上】

国务院总理李克强12月21日主持召开国务院常务会议,会议确定了“十三五”期间深化医改重点任务。一是以基层首诊为导向,在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务。明年在85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点(12月22日《经济参考报》)。

但凡人的身体出现了状况,首先想到的是去大医院,认为只有到了大医院,治疗才是安全的。问题是,在大医院排队挂号和排队候诊,耗时太长,既浪费了宝贵时间,又容易耽误病情,毕竟,患者的病情等不起。在如此语境下,明年85%地市将开展分级诊疗试点,实行基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊,小病在社区医院,大病到大医院,在优化资源配置、提高资源利用率等方面,迈出关键一步。

患者等不起,几乎是各地大医院的通病:挂号排队半小时,待诊一个多小时,检查两小时……到大医院看病,要花至少半天甚至几天时间才能诊断。病人都抱怨看病难、等待时间长,医生却累得连轴转、连喝水的时间都没有。可以说,在大医院看病,九成时间在等“把脉”,看病慢,已成传统。而在此前,卫生部作出限时规定,挂号等服务窗口等候时间不得超过10分钟,似乎可以解决患者苦等服务的难题。问题是,众多患者扎堆大医院,造成人满为患,这个规定形同虚设。

在服务窗口不足与就诊患者增多形成极大反差的情况下,一些大医院提供的挂号等窗口服务,就是想快也快不起来。也就是说,不合理配置医疗服务资源,不压缩普通门诊,不解决供求矛盾,一味地去强求大医院提高工作效率,也是赶鸭子上架,实在是有点勉为其难。这就好比明知道别人做不到的事情,却偏要人家做到,是不是有失公道呢?特别是,大医院病人等医生,社区医院医生等病人,出现了医疗资源紧缺与闲置并存的尴尬状况,实际上也是一种浪费。

可见,分级诊疗是一剂良方,应成医改样本。各地不妨将主要精力投入到改革医疗体制、均衡配置医疗资源、扩大优质医疗涵盖面和提高医疗服务水平等环节上。重点对大医院进行角色定位,逐渐将医生及普通门诊下放基层,强化基层医院的服务功能,提高医疗水平；引导患者理性就医,扭转盲目扎堆大医院的不良局面,在缓解群众“看病难”“看病贵”等方面取得突破性进展。

基层首诊是关键

作为本轮医改的重中之重,分级诊疗就是切实解决好这个问题的金钥匙,而实现基层首诊,则是这金钥匙中的金钥匙。对此,我们除了提高认识,形成共识,尚需因地制宜,对症下药,取信于民,让更多的患者乐于选择基层进行首诊。比如,优质医疗资源真正下沉、财政投入向基层医院倾斜、首诊不能耽误病情、降低转诊成本、减少利益冲突等等,用奖惩制度保证基层首诊真正落地。

山西　张国栋　　

国务院总理李克强12月21日主持召开国务院常务会议，通过“十三五”卫生与健康规划，部署今后五年深化医药卫生体制改革工作；确定加快灾后水利薄弱环节和城市排水防涝能力“补短板”建设，促进民生改善和生态修复；批准2016年度国家科学技术奖励评审结果。

会议指出，发展卫生与健康事业，是党中央、国务院推进健康中国建设的基本内容，是改善供给结构更好适应群众迫切需求的重要举措。根据国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要，会议通过“十三五”卫生与健康规划，明确了主要任务：一是加强重大疾病防治，开展高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病高危人群风险评估和重点癌种早诊早治，强化重大传染病、精神疾病、地方病和职业病防治，实施扩大国家免疫规划。加快培养儿科、精神、老年医学、护理等紧缺人才。二是重点加强基层和临床服务能力，推动医疗服务重心下移和诊疗资源下沉，提高老年人、残疾人、流动人口、贫困户等重点人群健康服务水平。三是加快创新药和临床急需品种审批上市。积极推动中医药传承创新发展。促进“互联网+医疗”更大范围应用。完善分级诊疗制度。四是适应实施全面两孩政策新需求，合理配置妇幼保健、教育、社保等公共服务资源。五是加快发展健康产业，支持社会力量以多种形式参与健康服务，推动医疗、养老、旅游等深度融合，增加医养资源有效供给。

会议确定了“十三五”期间深化医改重点任务。一是以基层首诊为导向，在居民自愿前提下大力推广家庭医生签约服务。明年在85%以上的地市开展多种形式的分级诊疗试点。二是明年在各级各类公立医院全面推开综合改革，建立纵向医联体、医共体，降低药品、医用耗材、检查检验等价格，控制医疗费用不合理增长，合理提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现技术劳务价值的项目价格，调动医务人员积极性。三是健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制，全面推行按病种付费为主、多种付费方式结合的医保支付方式改革，2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。更好发挥大病保险等制度的托底保障作用。四是健全药品供应保障体系，扶持低价药、“孤儿药”、儿童用药等生产。加快推动医院门诊患者凭处方到零售药店购药。五是创新综合监管，放宽社会力量举办医疗机构准入要求，加强事中事后监管。用更加优质、便利的医疗服务推进建设健康中国。

据悉，分级诊疗已经被确立为本轮医改的重中之重，其主要特点有四个：一是基层首诊，二是双向转诊，三是上下联动，四是急慢分诊。接受《经济参考报》记者采访的专家表示，只有实现分级诊疗，医疗资源才能得到有效利用，而要实现这样的就医格局，就要求实现基层首诊。

据上海市卫生计生委基层卫生处张天晔介绍，近年来，各地通过开展家庭医生签约服务，组建区域医疗联合体，推动医疗资源流动与整合，完善医疗保障政策的多重组合，已经形成了形式多样的分级诊疗格局。

截至2016年10月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团均已印发分级诊疗相关文件。专家表示，2017年将成为分级诊疗推进的关键时间节点。

从药企到代理再到医院，只开两次发票杜绝层层加价

“两票制”能灭药价虚火吗

近期，中办国办转发《意见》，要求公立医院药品采购逐步实行“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。之前国办印发的医改2016年重点工作任务也提出，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。

药价虚高受诟病已久，在流通环节实施的“两票制”能带来什么改变？能否降低虚高药价？

压缩代理销售层层加价环节

近日，福建省医疗保障管理委员会办公室下发通知，明确药品耗材供货生产企业和配送企业不执行“两票制”，将进入“黑名单”，被取消供货或配送资格。福建可看作是全国真正实行“两票制”最早的省份。

至今，已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策，其中福建、安徽、陕西已正式落地。

“两票制”为何如此受关注？从药企来说，“两票制”改变了流通环节利益分配格局。在我国，药品销售主要有两种模式，一是自主销售，一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道，可以直接售药到医院、药店等终端。大部分生产企业采用代理销售模式，经过层层代理，最终销售到医院或零售药店等，再卖到患者手中。代理销售模式中，从生产企业到医院或药店，经过了层层代理，层层加价，中间经过三票、四票甚至更多票，出厂价与最终销售价格之间相差巨大，“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。

“两票制”针对的就是代理销售模式，压缩中间的多票环节，让生产企业自主配送药品，或仅选择一家配送企业，直接供货到医院。有强大配送能力的大流通企业无疑将胜出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或转型。“两票制”实施之前，渠道、终端由代理商一手把控，不少药品生产企业并不掌握终端情况。“两票制”后，药品生产企业将对配送环节负责。浙江甚至要求实行“一票制”，由药品生产企业直接负责配送。

某些偏远地区允许多开一次发票

据国家食药监总局统计，截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家，其中前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%。药品流通领域小、散、乱现象可见一斑。

武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析，“两票制”若执行到位，药品流通行业将发生大变革，很可能全国只剩下一些大流通企业，流通企业集中度大大提高，“过票洗钱”现象消失，药品虚高价格降低，流通环境得到净化。整个流通环节变得简单透明，监管也更加方便。

然而，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、医药管理国际研究中心主任史录文认为，“两票制”虽然可以缩短多余的流通链条，消除多余的加价因素，但是能不能执行到位，取决于当地经济发展水平。往往较发达的地区，配送企业网点较齐全，能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区，药品流通企业往往较多，小散乱情况更加严重，药品很难“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，实施“两票制”可能比较困难。

商务部有关报告显示，全行业只有3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性药品流通企业，24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而配送对象多而散，数量超过120万家。这些大流通企业如果要建起完善的药品配送网点，包括把网点延伸到较偏远的地区，成本较高，也需要技术手段、供应链管理方式的创新，挑战企业应对能力。

记者查看了各省出台的有关文件，发现各地确实考虑到了地区差异，比如安徽明确，药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

还需同步调整医疗服务价格

“两票制”缩短了流通环节，药价就降下来了？实际上，医院采购价格在政府集中招标中已确定，实行零差率的公立医院按中标价采购。在新一轮的集中招标中，中标价会不会因“两票制”下降，需要看下一步的政策规定。

国家已明确，所有公立医院都要实施零差率，那么有些地方再配合实施医保支付价，会不会起到降药价的作用？毛宗福认为，医保支付价非常好，但要把以药补医的怪圈扭转过来，才能很好地执行医保支付价。

事实上，以药补医在我国公立医院仍然是主导模式。统计显示，医院药占比仍在四成左右。在这种情况下，光靠“两票制”难以撼动高药价。“必须强调‘三医联动’，在推行‘两票制’同时，同步调整医疗服务价格，体现医务人员劳务技术价值，回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入，而是有合理的收入渠道，药价自然就在竞争中降下来了。”毛宗福说，他去三甲医院看骨外科专家，挂号才30元，劳务技术价值被扭曲。

史录文强调，即使两票制让药价降下来了，但医疗费用不一定能降下来。如果不能建立促进医院和医务人员主动回归医学规律的体制和机制，医院为了发展，也会有办法获取不合理收入。所以，仍要强调公立医院体现公益性的科学合理的经费收入，才能彻底杜绝“按下葫芦浮起瓢”现象。

毛宗福认为，接下来政策会不断完善，调整医疗服务价格到合理区间，改革医保支付方式，加强监管。只要改革以“三医联动”的方式推进，扭转以药养医的体制，药企逐步改变小散乱的恶性竞争局面，药品最终会回归合理价位。（记者李红梅）

开栏的话

近期，中办国办转发《意见》进一步推广深化医药卫生体制改革经验，明确提出深化医改已进入深水区和攻坚期，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。从今天起，我们将连续报道医改过程中的新探索、新动向，为改革的下一步推进提供一些借鉴和参考。

近期，中办国办转发《意见》，要求公立医院药品采购逐步实行“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。之前国办印发的医改2016年重点工作任务也提出，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。

药价虚高受诟病已久，在流通环节实施的“两票制”能带来什么改变？能否降低虚高药价？

压缩代理销售层层加价环节

近日，福建省医疗保障管理委员会办公室下发通知，明确药品耗材供货生产企业和配送企业不执行“两票制”，将进入“黑名单”，被取消供货或配送资格。福建可看作是全国真正实行“两票制”最早的省份。

至今，已有12个省份出台了实施“两票制”的相关政策，其中福建、安徽、陕西已正式落地。

“两票制”为何如此受关注？从药企来说，“两票制”改变了流通环节利益分配格局。在我国，药品销售主要有两种模式，一是自主销售，一是代理销售。一部分大药企有自己的销售渠道，可以直接售药到医院、药店等终端。大部分生产企业采用代理销售模式，经过层层代理，最终销售到医院或零售药店等，再卖到患者手中。代理销售模式中，从生产企业到医院或药店，经过了层层代理，层层加价，中间经过三票、四票甚至更多票，出厂价与最终销售价格之间相差巨大，“挂靠”“走票”等违法违规现象普遍存在。

“两票制”针对的就是代理销售模式，压缩中间的多票环节，让生产企业自主配送药品，或仅选择一家配送企业，直接供货到医院。有强大配送能力的大流通企业无疑将胜出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或转型。“两票制”实施之前，渠道、终端由代理商一手把控，不少药品生产企业并不掌握终端情况。“两票制”后，药品生产企业将对配送环节负责。浙江甚至要求实行“一票制”，由药品生产企业直接负责配送。

某些偏远地区允许多开一次发票

据国家食药监总局统计，截至2015年11月底，全国共有药品批发企业13508家，其中前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的68.9%。药品流通领域小、散、乱现象可见一斑。

武汉大学公共卫生学院院长毛宗福分析，“两票制”若执行到位，药品流通行业将发生大变革，很可能全国只剩下一些大流通企业，流通企业集中度大大提高，“过票洗钱”现象消失，药品虚高价格降低，流通环境得到净化。整个流通环节变得简单透明，监管也更加方便。

然而，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任、医药管理国际研究中心主任史录文认为，“两票制”虽然可以缩短多余的流通链条，消除多余的加价因素，但是能不能执行到位，取决于当地经济发展水平。往往较发达的地区，配送企业网点较齐全，能够“一票”就配送到位。而在经济发展水平较低的地区，药品流通企业往往较多，小散乱情况更加严重，药品很难“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，实施“两票制”可能比较困难。

商务部有关报告显示，全行业只有3家年销售规模超千亿元、1家年销售额超500亿元的全国性药品流通企业，24家年销售额过百亿元的区域性药品流通企业。而配送对象多而散，数量超过120万家。这些大流通企业如果要建起完善的药品配送网点，包括把网点延伸到较偏远的地区，成本较高，也需要技术手段、供应链管理方式的创新，挑战企业应对能力。

记者查看了各省出台的有关文件，发现各地确实考虑到了地区差异，比如安徽明确，药品经营企业将药品销售到偏远山区基层公立医疗机构的，允许在“两票制”的基础上再开一次药品购销发票。

还需同步调整医疗服务价格

“两票制”缩短了流通环节，药价就降下来了？实际上，医院采购价格在政府集中招标中已确定，实行零差率的公立医院按中标价采购。在新一轮的集中招标中，中标价会不会因“两票制”下降，需要看下一步的政策规定。

国家已明确，所有公立医院都要实施零差率，那么有些地方再配合实施医保支付价，会不会起到降药价的作用？毛宗福认为，医保支付价非常好，但要把以药补医的怪圈扭转过来，才能很好地执行医保支付价。

事实上，以药补医在我国公立医院仍然是主导模式。统计显示，医院药占比仍在四成左右。在这种情况下，光靠“两票制”难以撼动高药价。“必须强调‘三医联动’，在推行‘两票制’同时，同步调整医疗服务价格，体现医务人员劳务技术价值，回归医疗服务的价值规律。当医院不需要从药品中获取收入，而是有合理的收入渠道，药价自然就在竞争中降下来了。”毛宗福说，他去三甲医院看骨外科专家，挂号才30元，劳务技术价值被扭曲。

史录文强调，即使两票制让药价降下来了，但医疗费用不一定能降下来。如果不能建立促进医院和医务人员主动回归医学规律的体制和机制，医院为了发展，也会有办法获取不合理收入。所以，仍要强调公立医院体现公益性的科学合理的经费收入，才能彻底杜绝“按下葫芦浮起瓢”现象。

毛宗福认为，接下来政策会不断完善，调整医疗服务价格到合理区间，改革医保支付方式，加强监管。只要改革以“三医联动”的方式推进，扭转以药养医的体制，药企逐步改变小散乱的恶性竞争局面，药品最终会回归合理价位。（李红梅）

推进分级诊疗　满足群众就医需求——访陈良万代表

东南网11月27日讯（福建日报记者　戴艳梅）“党代会报告提出大力推进健康福建建设，作为一线从业人员，我们更有信心，更有方向了。”省党代会代表，福建医科大学附属协和医院党委书记、副院长陈良万在接受记者采访时说。

长期以来，以三级医院为主提供常见病、多发病的诊疗服务，不仅使用了大量优质医疗资源，还引起居民就医不便。正在推行的分级诊疗制度,按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊，让医疗资源更加合理利用。陈良万说：“这项工作协和医院一直在积极推进，目前已与建立协作关系的5家社区卫生服务中心、4家对口帮扶的县级医院开展双向转诊。同时，建立预约转诊平台，并预留号源用于转诊，以满足基层群众的就医需求。”

推行双向转诊后，医院的门诊量同比减少了，住院量增加了，效果初显。然而，由于共享数据有限，目前双向转诊可统计数量较少，为此，陈良万建议，建立统一的信息平台。

“要加快公立医院综合改革，更好地为患者提供高水平医疗服务。”陈良万认为，医院应积极向国内高水平医院对标看齐，更加重视科研教学，促进医科协同发展；更加重视医院文化教育建设，营造良好的医患关系。

11月17日，在重庆市奉节县草堂镇竹坪村卫生室，村民在电视机屏幕前通过网络与县人民医院的医生开展病情问诊。当日，阿里健康首个互联网分级诊疗试点落户重庆奉节县。通过互联网整合村级医疗点、县级医院、三甲医院的医疗资源，逐渐让村民小病不出村、大病不出县、疑难杂症去三甲医院，为群众提供便捷的公共卫生和基本医疗服务。（11月18日新华社）

基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……这些年，各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索。然而，不久前有媒体记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点：“医联体”各行其道，“下转难”仍遇梗阻……

要解决这些问题，治本之策当然是体制改革。眼下来看，借助技术手段，让“网络分级诊疗”来为疲累的诊疗体系缓口气，虽未必沉疴尽释，却也能解一部分燃眉之急。比如作为国家扶贫开发重点县，奉节县有建档贫困村135个、贫困户34185户，贫困人口达124425人，不少家庭因病返贫。借助先进的网络信息技术和西南医院丰富优质的医疗资源，保障贫困群众“就近看病”、“看得好病”，这对助力精准扶贫、推进健康中国战略，显然裨益长远。

一方面，当分级诊疗插上“互联网+”的翅膀，资源的整合与优化，更容易打破“各自为政”的藩篱。比如依网络医院平台，很容易就打通了省——县——村三级合作体系，农村患者足不出户，就能获得城里人同等的医疗服务。另一方面，网络分级诊疗体系既是平台、亦是资源。依托于此的大数据与海量信息，医疗卫生部门能更科学理性地完成制度设计、医疗工作者能更便利系统地提升科研水平，乃至事半功倍地建立风险评估与预警机制。据说，去年奉节县依托农村淘宝平台，还实现了一些药物的物流运输，帮助村民进行网上支付等，真正“送医到家门口”。于此而言，网络分级诊疗对于整个医疗产业的智能化与信息化，或有支点价值。

此前有数据显示，2015年全国医疗机构总诊疗人次超过77亿，比改革之初的49亿人次增加了57%，与这一变化相对应的，是我国城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源集中在城市，农村基层地区相对匮乏、医疗水平不高的不争事实。中办和国办在日前转发的相关《意见》中明确指出，应加快推进分级诊疗制度，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，为实现连续、协同、整合的医疗卫生服务提供技术支撑。于此观之，网络分级诊疗，绝不仅仅是“医疗的O2O”；往前看得更长远一些，借助大数据与智慧医疗，公共财政的医疗成本分摊，也许会压力小一些、再小一些。

当分级诊疗插上“互联网+”的翅膀，“小病不出村、大病县里看、重症连省院”的医技愿景，或会早日成为近切的病有良医的“获得感”。

央广网北京11月16日消息 据中国之声《央广夜新闻》报道，今年，全国超过20个省份出台分级诊疗制度实施方案。年底前，分级诊疗更将在70%左右的地市开展试点。但“大医院看不上病，小医院看不好病”的问题依然存在，分级诊疗在部分地区的推广遭遇困局和梗阻，基层医疗机构缺人、缺钱、缺平台，亟需政策倾斜。

福建正扎实推进分级诊疗制度的建立，加快实现县域内就诊率提高到90%左右。在福建南平，为了促进分级诊疗工作的推进，当地推行市级医院为县级医院“托管”的方式，让病人在当地就能看病。据南平市第一医院副院长林坚介绍，现在已经把顺昌、政和、延平区医院托管过来，他们派专家坐诊，病人就地就可以得到门诊。

林坚坦言，当地医疗水平相对落后，在人才、管理方面也存在一些问题。分级诊疗制度的实际推行中，确也存在诸多困难：“一是医生人才不够，很多县里面几年都招不到一个毕业生；二是县市下面的经济比较落后，设备都没有；再一个下面管理也有问题，底下医院的院长没有经过正规的管理训练，在医院的管理方面也比较差。”

在去年初召开的江苏省综合医改试点工作动员大会上，国家卫生计生委主任李斌寄语江苏要做好医改的领头羊，力争在江苏率先实现三个一：“争取每个家庭都能拥有一名合格的家庭医师，每个居民都有一份动态管理的电子健康档案和一张功能完善的健康卡。”

“三个一”工程的推进，家庭医生制度建设是关键。今年8月31号，全国首张居民健康卡云卡在南京浦口区试点发放。市民通过下载家庭医生居民版APP将实现通过一张卡实现健康信息载体、挂号预约、双向转诊、家庭医生签约等多种服务。目前，全省家庭医生个性化签约服务已覆盖542万户，1466万人。江苏省卫生计生委基层卫生处处长姜仑说，想要实现全覆盖，基层全科医生缺乏是难点：“一个是基层医生数量还比较短缺，另外基层医生收入待遇不高，也导致我们基层服务能力还不强。如果能够把我们的待遇水平提上来，提高岗位吸引力，我相信会有更多的医生选择基层。”

要实现每个家庭有一名家庭医生签约的目标，除了加快全科医生队伍培养、鼓励医生多点执业、建立全科医生人才向基层流动的机制、解决源头上的供给之外，打破家庭医生签约的医保支付瓶颈，才能真正保证家庭医生下得去、留得住，成为百姓健康的“守门人”。

而且，现行的人才引进制度不够灵活，“凡进必考”且考核内容不适合基层医疗卫生专业人才选拔，又无相应优惠政策，结果直接导致专业技术人才和医学院校毕业生不愿来，造成人才匮乏、结构不合理。

被这个问题所困扰的还有吉林乾安县医院副院长孙兵认为，现在最主要的困难实际上不单纯是分级诊疗，是缺医生。据了解，该地县级医院已经将近十年没有进本科毕业生，医生断档：“我们想要开展很多新的项目，我们也进了很多新的设备，但是现在我们缺乏人才，这块是我们最头疼的。我们想跟相关部门提，能给我们医院创造更好的条件，吸引更多的人才，让更多的应届毕业生或者是年轻的医生能到我们县级医院来工作，以后能给我们县医院提高哦我们的服务能力，将来能够可发展。”

另外面临的问题还有缺钱。天桥社区卫生服务站站长杨晓玲介绍说，2014年5月底，社区卫生服务站加入铜陵市市立医院医疗联合体，成为大医院的分支机构。通过分级诊疗、双向转诊的服务模式，老百姓看病更方便、更实惠了。但在实施过程中还面临诸多问题。目前，社区卫生服务站共有7名员工，但全科医生只有2名，其中1人还是退休返聘的。

杨晓玲表示，基层的医务人员尤其是全科医生的缺乏“非常非常的严重”，本科生基本招不来。同时，卫生服务站是差异化的付款方式，完全就是以公共卫生服务来带动的，社保没有介入进来：“在社区一块报销比例能不能高一点？门诊能不能有一些补偿？这样才能实质性地为老百姓解决一些实际困难。”

杨晓玲呼吁政府部门出台相应的政策，在职称、待遇等方面给予基层医护人员一定的政策倾斜，同时加大对在岗全科医生的技术培训等：“非常迫切地希望政府能投入一些资金把信息化平台能搭建起来，这样专家就能网上会诊，减少了转诊的机会。”

当下，进入深水区的医改步入啃硬骨头的攻坚期，北京正在推进的分级诊疗改革，成为全国医改的风向标。今年的政府工作报告提出，在70%左右的地市开展分级诊疗试点。8月召开的全国卫生与健康大会强调，努力在分级诊疗制度、全民医保制度、药品供应保障制度等五项基本医疗卫生制度建设上取得突破。中共中央办公厅、国务院办公厅近日转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强调，当前，深化医改已进入深水区和攻坚区，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。

《经济参考报》记者调研发现，一系列改革举措成效初显，但若想真正破解“分级诊疗”推广的困局和梗阻，仍须跨越横亘在改革路上的六座大山，可谓任重道远。

强基层：

“军中留大将” 医好“致命伤”

“分级诊疗、双向转诊，让患者真正留在基层安心诊治，基层医疗机构的服务能力和水平是关键。”北京朝阳医院执行院长陈勇等受访者认为，但就目前情况看，基层医疗机构存在“技术薄弱”“服务能力和水平存疑”“优秀技术人员流失”等“致命伤”，分级诊疗的落地不可能一蹴而就。

北京市卫生部门统计数据显示，北京现有社区卫生服务机构在岗人员3.2万余人，按2012年底常住人口及编制标准测算，共需社区卫生人员约5万人，缺口近2万人。究其原因，受访专家认为，基层医务人员在薪酬、编制、晋升等多方面缺乏有效激励机制，导致人才引不进，引进也留不住。

北京某社区医院医生告诉《经济参考报》记者，任何工作靠的就是人才，“但在大医院的同事比我们奖金拿得多，基层编制不足，军中无大将，还能怎么办？”

“想让患者首选基层，首先要让优秀医生‘长’在基层。”北京回龙观医院院长杨甫德说。然而，大医院医生其实对下基层很纠结。北京市卫生部门一位负责人说：“医生，要不断学习。对于成天动手术的外科医生，下到社区医院待个一年，没啥实操病例，等回来时他再也赶不上别人了。”

受访专家认为，让优秀人才在基层留得住、干得好，需标本兼治、综合施策，建议从两方面入手：在宏观层面，首先应明确包括基本药物、服务项目、队伍建设等在内的基本医疗制度的内涵，通过“基本卫生法”立法，规范各层级医疗机构各司其职；二是基本医疗制度应建立全国性统一标准，在此基础上，根据各地实际情况，加入差异化补充内容；三是明确责任体制，按照中央医改精神，基本医疗制度建设是各级党委和政府的责任，各地医改办统一归口卫生部门管理，把各级医疗平台搭建好、政策机制设计好，让群众根据需求自主选择。

在操作层面，要形成有效的人才引进、使用、培养和激励机制，加快酝酿基层医生职称评定问题，让基层医生看到职业发展前途。《经济参考报》记者在北京六里屯社区卫生服务中心看到，经北京朝阳医院定向培养，该社区医生能熟练使用肺功能仪、无创呼吸机等设备，使用率超80%，原先根本不敢碰的八九十岁高龄的肺部感染者，现在进行紧急处理已驾轻就熟。

医联体：

求“利益共享” 戒“自我割肉”

旨在推进大医院带动并衔接基层医疗、康复、护理服务体系的医联体建设，是分级诊疗改革的一项重要举措。然而，一些受访的公立医院负责人坦言，由于在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面缺乏制度设计，目前不少医联体建设形式大于内容，无法利益共享，大医院与基层医疗机构联系及结合的动力不足。

北京儿童医院院长倪鑫举例说，自牵头组建儿科医院联盟后，该院住院、手术的病人大幅降低表明：病人分流至异地或基层医疗机构表明分级诊疗效果初显，但财政补助未完全到位，物价体系亦未变化，公立医院收支失衡，亏损差额无从弥补，直接影响医务人员的收入水平，无异于“自我割肉”。

北京同仁医院原院长伍冀湘说：“医联体建立后，总院门诊量减小，与院方签订全职合同的医生若下基层服务，则应按兼职合同发放薪酬，差额由相关部门或基层医疗机构补足。这符合分级诊疗原则。”

对此，上述北京市卫生部门负责人认为，公立医院首先要突出公益性，对分级诊疗、京津冀协同发展、对口支援、抗震救灾等上级委派的职能性任务，必须无条件执行，不谈利益。当然，不能回避，完成这些指令性任务确需资金保障，有时无法到位，即便如此，从全国范围看，北京市财政对医疗卫生的支持力度已非常大，这就是现状。

打造利益共同体，不能仅盯着“直接收入”，需换思路。上述北京市卫生部门负责人举例说，对心脑血管等常见病患者，大医院将其下转至社区医院康复治疗后，紧张的床位及时腾出，可接收更危重病患，病人压床现象缓解，接收患者人次增加，周转率提高，无论大医院还是社区医院，收入都能提升，“这是实实在在的利益共享”。

医联体建设是系统工程，之所以越往下推越难，关键在行政化的医疗服务供给与多元市场化医疗服务需求间的矛盾。受访专家认为，要真正把医联体做实，亟须在院际间考核、利润返还、收入分配、成本支出等方面做好制度设计，使大医院与基层医疗机构真正成为利益共同体、责任共同体和发展共同体。

多点执业：

潮流挡不住 现实瓶颈多

近年来，“鼓励多点执业”的政策导向逐步明确。为增加收入，一些三甲医院医生转而偷偷摸摸到民营医院“开飞刀”、赚外快。然而，仍有医生受到所在单位“扣罚奖金”甚至“开除”等处分。

医生多点执业，有利于发挥和利用优质医疗资源、提高医务人员收入水平、引导就医人群向基层转移，是实现分级诊疗的重要手段。然而，北京口腔医院院长白玉兴等受访者向《经济参考报》记者坦陈，多点执业在实践中遭遇诸多困境，“推了好多年，比较难，有效举措不多”。

究其原因，其一，“从社会认知上，有不少人认为医生这个神圣职业就该免费，一谈利益就是自私。”北京积水潭医院院长田伟回忆，“有一次在两会讨论时，一位来自企业的人大代表说，公立医院医生怎么能挣钱，看病就得免费，就得多吃苦、多受累，你们不该有收入。”

其二，根据目前国内医疗机构的设置，绝大部分医生隶属公立医院，其多点执业与所在事业单位(医院)工作之间的矛盾难以规避、调解。

田伟、伍冀湘等受访者说，多点执业存在统筹规划设计的困境，即人事管理政策“没跟上”“脱节了”。当前公立医院员工大都是全职医生，全天候归医院管理。鼓励多点执业后，“全职协议如何定性”“兼职政策能否制定”“本院员工赴院外工作时间多长、价值如何界定”“如何缴税”等现实问题均无章可循。

多位受访的三甲医院负责人建议，从顶层设计出发，协调整合发改委、卫生、社保、财政等相关部门，鼓励医生多点执业，尽快出台多点执业收费标准，完善医疗服务价格体系，特别是推进公立医院人事薪酬制度改革，切实加强医联体内部大医院与基层医疗机构有效对接，将公立医院医生多点执业与民营医院人才管理体制的政策规范化、标准化。

药品目录：

基层范围受限 避免“外强中干”

随着分级诊疗的推进，越来越多的普通疾病患者转向基层就医。然而，根据国家基本药物制度及药物目录，包括慢性病管理和康复在内的大量安全、有效、价廉的“非基本”药品在基层医疗机构无法使用。

“社区医院离家近、不排队，是方便，但烦人的是，很多药在社区根本没有。而大医院的药品种类全，我不得不去啊！”在友谊医院开药的北京患者王温明无奈地说，“但凡能在社区看，我绝不会跑那么远去大医院‘人挤人’。”

“根据我们的调查，在大医院就诊每一万个病例中，只有约40%有看病诉求，其余大部分患者都是去开药的。”北京佑安医院院长李宁、徐建立等受访专家认为，像高血压、糖尿病等心脑血管疾病在相当长的一段时间内，只需用药稳定病情，让社区医生随诊即可，完全没必要次次都去大医院。

对于药品受限的问题，有专家建议，逐步扩大基层医疗机构的用药范围。对此，徐建立等受访者表示，药品的调整，牵涉卫生、发展改革、社保等多部门。近几年，基层医疗机构在一些常用药上的医保药品目录许可范围有所扩大，用药受限稍有缓解。“但基层医院的整体规模、药物配制与三甲医院相比根本不在一个档次，让社区医院配置与大医院同类、同量的药品，不经济、不现实、不可能。”

为在制度和实操层面破解这一难题，六里屯社区卫生服务中心除社区采购方式外，通过“医联体”方式从朝阳医院转入所需药品，打通用药范围，有效缓解了药品受限问题。

“医药分家，是从根本上解决这一问题的关键。”伍冀湘说，所谓医药分家，并非医院不能开药方，而是患者无论在大医院还是社区医院就诊后，凭处方在普通药房能拿药。

北京市卫生部门负责人介绍，在政策层面，北京今年年底前准备把基层药品目录和三级医院药品目录并轨，这样患者可到基层医疗机构取药，对于疾病诊断明确、治疗方案确定、长期服用同类药物、病情稳定的高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病患者，已在社区建立电子健康档案等符合条件的患者，在社区可享受2个月的长处方便利。

医保杠杆：

报销级差低 分级待撬动

推动分级诊疗的一项重要抓手是“拉开医保支付比例”。当前，全国多地卫生部门纷纷推行“患者在基层医疗机构就诊消费的报销比例高于在大医院报销比例”的政策，通过医保杠杆，引导患者分流下沉至基层就诊，以此撬动分级诊疗。然而，北京市医管局一位负责人坦陈，现实情况比较复杂，一些患者并不“买账”。

记者表示，医保杠杆效果不尽人意的原因在于，一是医保支付级差低，即不同等级医院间的报销比例额度差别不大。根据起付点费用标准，有些地区三、二、一级医院可报销比例的最大级差不过10%。患者杨宪胜说：“报销差别没多大，我宁可多花点儿钱，也得去医疗技术水平高的大医院看病。”

二是医保支付亟须实现真正意义上的统筹。赵国光等受访者认为，我国医保类别众多，“蓝本”“城镇职工”“一老一小”“新农合”……各类别层级跨度大、地域范围广，异地医保报销标准不同且尚未互通，难以在短期内实现统筹，值得探索的工作还很多。

发挥医保报销的杠杆作用、真正撬动分级诊疗，就要严格执行基层首诊报销制度。目前，我国一些地区已出台并实施“越级就诊不予医保报销”等规定，除危重症及专科患者外，所有跳过基层医疗机构越级到大医院首诊住院的新农合患者，原则上不予报销。

“优化并适度拉开基本医保在不同级别医院间的报销比例级差，对推动分级诊疗事半功倍。”受访专家建议，各级报销比例级差不应低于15%，特别要拉大常见病在不同层级医疗机构间的报销比例，将基层住院报销比例提至90%以上。“真正降低自付比例，患者才有足够积极性到社区医院首诊。”

推动城乡医保并轨，更是撬动分级诊疗的关键。为减少患者“跑腿”“垫资”，人力资源和社会保障部10月9日发布通知，提出加快推动城乡基本医保整合，2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。在加快推进基本医保全国联网和异地就医直接结算方面，通知要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

北京与河北两地社会保障部门近日签署《推动人力资源和社会保障深化合作协议》，将互认9075家定点医疗机构，在京冀两地长期驻外和退休后异地安置的医疗参保人员，今后可互认定点医疗机构中选择异地就医定点医院。

更深层次的探索也已经开始。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》提出，可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

全科医生：

亟须精准解读 切忌照搬西方

近年来，全科医生制度在我国的推广虽有一定进展，但全科医生的培养和使用尚处于起步阶段，数量严重不足。谈及原因，徐建立等多位受访专家分析认为，除了“结构设置”“患者就医习惯”“基层医疗软硬件条件较差”等问题外，“当前全科医生的推广亟须精准解读，切忌照搬西方”。

《经济参考报》记者调研发现，当前社会对“全科医生”的概念存在认识误区。很多患者认为，全科医生就该门门懂，什么病都能治，是全能型专家、是患者的私人医生，甚至有事没事就电话咨询。

“‘全科医生’中的‘全’字，并非医生对每种疾病都有诊断和治疗的能力，而是‘全人化’‘全身心’‘全过程’的患者疾病分类与管理。用专科医生的标准要求全科医生，这不可能。”李宁、中国民航总医院院长李松林等受访者解释说，全科医生是解决多发病、常见病、慢性病等早期的随访诊断，而疑难杂症则需转诊至综合或专科医院。

根据美、英、法等西方国家的医保体系，全科医生首诊制与付费系统挂钩，参保人必须由基层全科医生首诊后，再根据病情决定是否转诊至综合或专科医院救治。否则，患者无法报销医药费。

“我国的‘全科医生’和西方的‘全科医生’不是一回事儿，后者有历史背景。”田伟、徐建立等受访专家说，二战后，一些英联邦国家的医疗机构被毁，医疗资源匮乏，政府把私人医生(类似“郎中”)纳入国家医疗体系中，形成全科医生制度。由于医疗技术突飞猛进，一些国外患者对全科医生的执医水平并不认可，对全科医生制度多有不满。

可见，我国全科医生制度无国际模式可复制，其推广绝非一蹴而就，面临三大难题：一是我国尚未健全全科医师培养体系；二是全科医生首诊与医保支付手段紧密关联的转诊体制尚未建立；三是全科医生人才匮乏。

今年的政府工作报告提出，加快培养全科医生。不久前召开的全国卫生与健康大会指出，在推进健康中国建设的过程中，要坚持中国特色卫生与健康发展道路。受访专家认为，培养和推广全科医生，切忌盲目照搬西方，而要立足于我国国情，重点解决四方面问题：一是精准解读全科医生政策；二是补齐全科医生人才缺口；三是在扩大增量的同时，在医学院校广泛开办全科医生专业，并在待遇、职称评定等政策方面有所倾斜，吸引更多人才投身全科医生事业中。

朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成‘加班狗’”……

基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。

医联体各行其道

建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。

“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。

原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。

《经济参考报》记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。

张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”

更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。

充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS(医院信息系统)不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。

实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”

北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。

转诊“下转难”凸显利益僵局

在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。

北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到(上转病例)十分之一。

导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。

“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损高达三四亿元。

《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。

“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”

对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。

然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。

即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。

就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。

“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次，意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支持，难免让改革再次进入死胡同。”

作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。

在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理由。“我的好多同学在三甲医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。

基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。

就医模式图新

号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。

上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。

“老百姓扎堆去大医院看专家，本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。

然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，但社区医院没有，我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。

对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，北京规定在大医院就诊报销70%，而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，又得重返大医院。”一位业内人士说。

对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销？比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。

记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。

近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。

受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。