福建医改进行时

如何改变大医院看专家难、住院难，小医院门可罗雀、资源闲置的局面？如何建立科学布局、合理分流、高效运转的医疗服务体系？记者在北京、上海、青海、陕西、福建、江苏等地采访了解到，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等系列重要文件颁布以来，各地纷纷将分级诊疗作为推进医改的重要乃至关键环节，创新举措、健全保障，全面提升基层服务能力，优化医疗服务体系，符合社会需求和卫生规律的分级诊疗制度在各地显现雏形，并形成了一系列值得总结推广的经验举措，群众在就诊便捷度、服务针对性、费用负担等方面切实收获改革红利。

百姓看病合理自愿“下沉”

记者采访发现，群众在基层就医意愿加强，对基层医疗卫生服务的信任度、满意度回升，就医理念开始转变。

伴随着政策和资源向基层、向边远农村倾斜，各地基层医疗设施和水平明显提升。江苏省启东在“十二五”期间投入3200万元为乡镇卫生院购置彩超、DR、全自动生化仪等医疗设备，建设了269个标准化村卫生服务站，原本简陋的诊疗环境大幅度改善。基层卫生服务机构软硬件优化，服务能力大幅提升。

在江苏镇江市，社区卫生机构由政府举办建设、医疗集团一体化管理，在硬件建设、专家坐诊、人员带教、信息互联等方面对社区进行协作帮扶。镇江黎明社区卫生服务中心主任栾立敏说，门庭若市不再只是大医院的“专利”，中心每天门诊量四五百人。“我们有近400种西药、近500种中药，完全可以满足慢性病患者的需求。”

去年上海社区卫生服务中心诊疗8450多万人次，超过全市门急诊总量的三分之一，接近三级医院诊疗总量，特别是承担了全市老年人门诊总量的58.6%。据卫生部门测算，由于社区卫生服务中心门诊诊查费减免与药品零差率政策，“延用处方”药品在社区卫生服务中心开具，居民门诊均次自付平均可减少7.03元，医保基金总体上也能节省支出。

71岁的镇江市世业镇居民吕明强说：“以前不管大病小病，都要去市里，现在老毛病、小毛病都在家门口解决了，设施不赖看病便宜。”宝塔路社区卫生服务中心护士陈桂美告诉记者，医患彼此熟悉，居民们没事就来量量血糖血压，和医生护士聊聊天，不少老年慢性病患者爱到中心“串门子”。

基层接得住，医院舍得放，双向转诊“生锈的齿轮”开始转动。记者在多个省份调研了解到，随着三级、二级医院和卫生服务机构协作加深，出现重病患者上转和常见病、多发病、慢性病患者向二级医院和社区卫生服务中心回归的趋向。

北京市在38个医联体内开辟双向转诊绿色通道，截至去年10月底，上转患者共计146357人次，下转患者24502人次，派出专家4884人，下级医院医师到大医院进修1134人。朝阳医院执行院长陈勇说，基层医院的患者可以在社区看到“大专家”，也能通过“绿色通道”转到大医院，手术做完后再转到基层医院进行康复。

多重举措理顺诊疗秩序

在改革进程中，各地纷纷以家庭医生签约、医联体等为抓手，推出多类举措逐步理顺混乱、畸形的诊疗秩序，促进医疗资源有效分配与利用。

慢性病先行、家庭医生签约，柔性引导优质医疗资源和患者向基层双回归。上海市明确将家庭医生制度作为构建分级诊疗体系的重要突破口，通过政策引导与优质服务，吸引签约居民在社区首诊。在此基础上进一步探索“1＋1＋1”签约，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约。市卫计委主任邬惊雷表示：“我们希望用几年的时间，从老年人群起步，通过渐进式的改革方式，使大部分人群都能进入分级诊疗体系，构建起科学合理的就医秩序。”

从2012年起，福建省厦门市从占大医院门诊量比例较高的慢性病——高血压、糖尿病入手，创立“大医院专科医师＋社区医院全科医师＋健康管理师”共同服务的“慢性病先行，三师共管”模式，并于2015年在全市推行，不仅形成了“医防融合、防治结合”的服务模式，而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。

厦门市卫计委主任杨叔禹说，目前全市共有10家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与，组建了近120支“三师共管”服务团队，有序引导近200万诊疗人次回归社区基层医院，大医院接诊压力进一步缓解。“三师共管”模式还有效拓展了家庭医生签约服务，从“两病”病人为主签约，目前全市共完成家庭医生签约22万余人，促进从“关注疾病”到“关注健康”的转变。

打破利益分割，通过医联体等形式加强不同级别、类型医疗机构之间的协作。青海省组建了以省人民医院、青海大学附属医院、省藏医院为核心的省级区域医联体和全省儿科、妇产科学科联合体，同时积极组建市县乡紧密型医联体。

截至2016年初，陕西省已建立由三级医院作为核心单位的纵向医联体40余个，参与的二级医院达200余家，涵盖基层医疗卫生机构超过1000家。西电集团医院2015年全面托管西安市莲湖区9家社区卫生服务中心，形成了紧密型医联体。该院副院长陈秀生说，大医院主动“瘦身强体”，改变单一的临床医疗模式，使医疗服务从医院走向社区，由被动服务变成主动服务，由偏科思维向全科思维的转变。

配套保障打好组合拳

各地纷纷将分级诊疗置于整个医疗卫生服务体系改革的基础和核心位置，健全各项配套机制保驾护航。

福建省卫计委主任朱淑芳介绍，福建省在推进分级诊疗中注重强化基层，坚持“四个一点”，即“越往基层，财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”。2008年到去年底，青海省已持续增加县乡两级医疗机构人员编制3901人，公开考录补充基层医疗机构医学专门人才3927名，并明确新招录人员的服务年限和约束机制。

上海、江苏镇江、福建厦门等地通过三医联动政策协同发力，进一步深化医药价格综合改革、深化医保支付方式改革、加强药品招标采购管理、探索建立符合行业特点的薪酬制度，实行绩效考核和总薪酬管理。上海建立社区卫生服务高效的内部运行机制，建立健全基于内部市场的补偿、考核、激励与分配机制；制定了《关于完善本市社区卫生服务中心绩效工资制度的实施意见》，建立“多劳多得、优绩优酬”的考核分配机制，变社区医务人员“要我做”为“我要做”。

江苏镇江将基层卫生机构收支结余40%用于提取职工福利和奖励，鼓励医师到基层多点执业，市区医院人员经费支出占业务支出比例达35.3%，从机制上充分激发生产力。

在医保政策方面，北京市提高社区就医报销比例到90%，到大医院就诊报销70%，将社区慢性病管理干预治疗费用纳入报销范围；吸引患者首诊选择基层医院。上海整合城乡居民医保过程，坚持推进分级诊疗，在办法中明确必须社区首诊。同时，在实施过程中完善转诊办法，开通村卫生室执业医生的转诊通道，方便农村居民办理转诊手续，进一步引导小病慢性病向基层下沉。

陕西省医改办主任、省卫生计生委副主任刘岭表示：“从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进，充分发挥各项改革政策的叠加效应，把分级诊疗落到实处，促进综合医改顺利进展。”(仇逸 蔺娟)

福建卫生计生新闻网讯（通讯员 李枝端）9月21日， 2016年蕉城区推进分级诊疗制度建设工作会议在霍童中心卫生院召开，贯彻落实区政府关于推进分级诊疗制度建设的实施方案。宁德人民医院以此为契机，积极推进分级诊疗制度建设，构建完善上下联动机制，促进医疗资源合理使用和基本医疗卫生服务均等公平可及。

会上，市卫计委副主任宋一凡，区卫计局局长黄涛、书记王命兴分别做重要讲话，传达了全省深化基层医药卫生体制综合改革现场推进会精神，对我区分级诊疗工作进行了部署落实。宁德人民医院院长、分管副院长、转诊办负责人与区“海云工程”项目办、各乡镇卫生院、社区卫生服务中心主要负责人一道，认真聆听，积极讨论，并现场观摩了霍童中心卫生院分级诊疗制度建设开展情况。

宁德人民医院按照区政府关于推进分级诊疗制度建设的实施方案和区卫计局工作部署，认真研究制定了本院推进分级诊疗制度建设实施细则。在医疗机构功能定位上，宁德人民医院发挥中坚骨干作用，主要提供常见病、多发病诊疗和急危重症抢救以及疑难杂症向上转诊服务，接受基层医疗机构转诊。乡镇卫生院和社区卫生服务中心发挥首诊平台作用，村卫生所发挥网底基础作用。

根据实施方案，鼓励上级医院为患者制定药物治疗方案，在下级医院或基层医疗机构实施治疗。今后，城乡居民患者在宁德市医疗集团内或医疗联合体内双向转诊的，取消二次住院起付线；在非市医疗集团内或非医疗联合体内向上转诊的，住院起付线按转诊医院标准补差计算；符合下转指征转诊至下级医院的，不再支付二次住院起付线。区内难以医治的，符合《宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定》中上转病种的城乡医保患者，经参保地城乡医保经办机构审批同意后，区级医院转医疗集团或联合体内上级医院治疗的，城乡医保报销比例按照区级医院标准执行。

中新网9月8日电 国家卫计委体改司副司长姚建红今天表示，所谓分级诊疗不是让老百姓都到基层看病去，而是要分不同的情况。在未来医改过程中，分级诊疗被确立为第一要务，放在最重要的位置。

今天上午，国家卫计委召开例行新闻发布会。关于分级诊疗，姚建红表示，三甲医院医疗水平比较高，集中了最优质的资源，老百姓愿意到三甲医院去，是非常理解的。实行分级诊疗，不是说老百姓都到基层看病去。

他进一步解释说，可以分三种情况，第一种情况：有些老百姓的病就应该到三甲医院看病，比如这个病比较复杂，不适合到基层去，第一次看病就应该到大医院去；第二种情况，有些病最好在基层看病，比如感冒发烧，这些病最好在基层看；第三种情况，这些病最好在基层看，但在上级指导下在基层看病。

姚建红表示，现在医疗诊疗发展这么快，都到大医院看病，显然大医院是不堪重负的。所以要解决这个问题，实行分级诊疗现在已经放在非常重要的位置上，是第一位的任务。

姚建红强调，有三个方面很重要，第一个方面是，要大医院愿意放，大医院不能无限扩张，产生虹吸效应。所以现在国家提出要严格控制公立医院规模的过度扩张，让公立医院回归它的本来定位。所以首先通过多种途径，引导大医院把病人放到基层去。

第二是基层要接得住，老百姓到基层去，最终要解决看病就医的问题，所以要提高基层的技术水平和能力。同样这个水平和能力也是两个方面，一个是改造基础设施建设，让小的医疗机构、大的医疗机构都有比较好的改善。二是提高医生的服务水平。

第三是采取各种措施，让老百姓愿意到基层看病。这无非是各个方面措施要配套，包括医保支付实行差别化支付政策，价格支付政策也要进行相应调整，要鼓励更多家庭医生和老百姓实行签约服务。

8月30日，患有高血压病的厦门市民付树荣（中）在海沧街道石塘社区卫生服务中心工作人员协助下，用手机加入“高友网”、“糖友网”，享受方便快捷的网络就医服务。

作为国家首批公立医院改革试点城市，福建省厦门市加大财政扶持力度，以“慢病先行，三师共管”分级诊疗为突破口；以大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”为创新服务模式，全面推进了城市综合医改，取得了积极的成效，有效缓解了群众“看病难、看病贵”问题。据厦门市民健康信息系统数据分析，厦门全市患者在基层就诊均次费用较大医院节省近47%，群众服务满意率高达91.3%。

新华社记者魏培全摄

8月30日，厦门市民林美珠（左）在厦门市海沧街道石塘社区卫生服务中心里签约家庭医生服务。目前，石塘社区卫生服务中心共有25个家庭医生服务团队，由专科医生（上级医院）、家庭医生、健康管理师共同组成“1 1 N”模式为辖区居民提供家庭签约服务。新华社记者魏培全摄

8月30日，在厦门市海沧街道石塘社区卫生服务中心，已签约家庭医生服务的社区居民们带着小朋友进行体检。新华社记者魏培全摄

在近日公布的2016年医改重点中，最让医药界关注的是药品流通领域，意在控制药品转手涨价的“两票制”。近日，江苏、陕西等多地开始推动“两票制”实施，而已经在全省范围内实行“两票制”的福建省正着手开始试水“一票制”。业内人士认为，从政策发布和落地的速度可以预见，医药流通行业将很快迎来“大洗牌”。

4月27日，江苏省食药监局流通管理处下发通知，明确提出综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。目前该通知已开始执行，并要求各相关单位在2016年5月5日前，结合实际提出具体意见和建议进行反馈。此外，陕西省卫计委近日也召开了座谈会，探讨“两票制”对行业的影响、具体推行举措等内容。

以省为单位的综合医改试点始于2014年底，第一批启动省级综合医改试点的省份分别为江苏、安徽、福建、青海。今年3月，陕西省、上海市、浙江省、四川省被列为全国第二批综合医改试点省份。据悉，国务院医改办已初步确定将医改办要求在今后的改革中要做到“8个必须”，包括在流通领域必须实行“两票制”。此后，“两票制”在全国范围内推广的思路似乎越来越清晰。

所谓“两票制”，即要求药品在流通到消费者手中之前，只能开两次发票。也就是说，流通领域的转手次数，不能超过两次。

其中，药企发货时给医药流通(商业)公司开一次发票，医药流通公司将药品配送到医疗机构后再开一次发票。按照国务院《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，“两票制”的目的是为了优化药品购销秩序，压缩流通环节。

不仅如此，已经在全省范围内实行“两票制”的福建省正着手试水“一票制”。福建省药械集中采购网近日挂出《常用基础输液采购办法》，要求常用基础输液采购方式按照“一票制”要求， 实行省级限价挂网，片区集中确标，医疗机构直接采购。其具体的做法是：确标生产企业直接与确标片区各医疗机构签订购销合同，由生产企业直接开具相应药品销售发票给各医疗机构(一票制)。

业内人士普遍认为，“两票制”将促使当前药品流通格局发生重大调整，“一票制”更是使得医药商业公司的功能大大降低，这一政策趋势将对各类医药生产、流通企业产生深远影响。

一般来说，药厂销售一般分两种模式：一是自建队伍，一是代理模式。后者销售需经过全国一级代理、大区一级代理、省区代理等，每一层级的代理需要开一次发票，因而可能会导致药品的医院销售价格逐级上涨。

正在落地的“两票制”和其他财税政策的实施意味着，未来药厂用于“渠道”的费用将会高度透明化，中小医药流通企业将因此面临生存危机。有业内人士担忧，在商业公司整合的过程中，被吊销、注销或因业务减少进而倒闭的数量会逐渐增多，一些代理商可能直接面临被上游企业收购、转行或者淘汰出局的命运。此前，国家食药监总局安全监管司司长李国庆曾指出，就目前的情况来看，我国1.3万家批发企业退出1万家，剩下3000家可能是比较理想的状况。

对于药厂而言，“两票制”的实施也将迫使其改变经营思路。“经营规范、自建终端的品牌厂家底气足，如果是自建队伍开发终端的，政策没有什么影响，因为他们甚至可以实行‘一票制’。而那些既无终端、又无品牌的药厂，日子会难过很多。”一位行业人士告诉《经济参考报》记者，后者的一级经销商没有终端，需要很多自行寻找的二级经销商来做。“两票制”后，可以把二级经销商变成“第一票的商业”。不过，对于习惯了先打款、后发货的药厂而言，一级经销商没了，变成数量更多的二级经销商，意味着他们的经营风险，尤其是资信风险将增加。“现在的背景下，药厂要做的是改变销售习惯，全国重新规划布局，利用品牌和产品的资源，培养和发掘诚信、有终端、有资金实力的商业展开合作。”他说。